Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Консенсус экспертов Китайского общества кардиологов по принципам клинического ведения пациентов с развитием тяжелых сердечно-сосудистых событий во время эпидемии COVID-19

Быстрое распространение новой коронавирусной инфекции ввиду высокой вероятности передаваться от человека к человеку, длительного инкубационного периода и отсутствия типичных проявлений инфекционного процесса, определило необходимость принятия строгих карантинных мер. Развитие эпидемии COVID-19 в зимне-весенний период, когда отмечается высокая частота сердечно-сосудистых событий, оказало влияние на лечение пациентов с неотложными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) ввиду: 

  • задержек между появлением симптомов и медицинской консультацией из-за карантинных ограничений и перегруженной системы оказания неотложной помощи; 
  • несвоевременной диагностике и лечению в связи с необходимостью борьбы с эпидемией и чрезмерной перегрузкой медицинского персонала в чрезвычайной ситуации; 
  • консервативного лечения неотложных ССЗ у пациентов с подозреваемой/ подтвержденной COVID-19 с целью предотвращения или ограничения внутрибольничной передачи. 

С целью увеличения осведомленности о необходимости средств защиты среди медицинского персонала, предотвращения внутрибольничной инфекции и повышения эффективности лечения ССЗ в период профилактики и борьбы с эпидемией COVID-19 был разработан «Консенсус экспертов по принципам клинического ведения пациентов с тяжелыми неотложными сердечно-сосудистыми заболеваниями во время эпидемии COVID-19». В состав разработчиков вошли 125 экспертов, в том числе кардиологи Китайского общества кардиологов (CSC) и специалисты по инфекционным заболеваниям. 

I. СОРТИРОВКА ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 


  • Все пациенты с подозреваемой/ подтвержденной COVID-19 должны проходить лечение в перепрофилированных для приема пациентов с коронавирусной инфекцией учреждениях, назначенных органами здравоохранения. 
  • Все пациенты с развитием тяжелых ССЗ и лихорадкой должны сначала быть обследованы на предмет лихорадки и, как можно быстрее после подтверждения вируса, переведены в профильную больницу для COVID-19 для дальнейшего лечения. 
  • Пациентов с развитием тяжелых ССЗ с отрицательным результатом тестирования на COVID-19 (без эпидемиологического анамнеза, лихорадки, респираторных или желудочно-кишечных симптомов, усталости, а также отрицательными результатами компьютерной томографии легких) можно лечить в больнице, перепрофилированной и нет по COVID-19, и госпитализированы в отделение кардиологической помощи согласно стандартным протоколам. 
  • Для пациентов, у которых COVID-19 пока не исключен (вне района эпидемии инфекции, без эпидемиологического анамнеза, с 1-2 клиническими проявлениями COVID-19, но не удовлетворяющих диагностическим критериям для COVID-19), следует следовать тактике согласно указаниям группы экспертов COVID-19 и распоряжениям администрации локальной больницы. Это включает в себя карантин в одноместной палате и обеспечение второго класса защиты, тщательный мониторинг изменений клинических проявлений, компьютерную томографию легких и тест на COVID-19 как можно скорее. 

Китайское клиническое руководство по диагностике и лечению COVID-19 (5-е издание) [4] добавило особенности диагностики пневмонии в клинические диагностические критерии для случаев подозреваемой COVID-19 в провинции Хубэй. Учитывая, что некоторые бессимптомные пациенты могут быть источником заражения и распространения инфекции, все пациенты с развитием тяжелых ССЗ должны рассматриваться как случаи с подозреваемой COVID-19 в провинции Хубэй. 

II. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАЗВИТИЕМ ТЯЖЕЛЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВО ВРЕМЯ ЭПИДЕМИИ COVID-19 


Общие принципы: 

  • эпидемиологический контроль как первоочередная задача; 
  • быстрая оценка риска; 
  • предпочтительна консервативная медикаментозная терапия; 
  • строгие меры по ограничению распространения инфекции в больнице и среди работников здравоохранения. 

1. Оценка риска 

Цель: тщательно взвесить все преимущества и недостатки лечения ССЗ параллельно с предотвращением риска распространения SARS-CoV-2. В период эпидемии, при условии минимизации риска передачи инфекции, должны быть предприняты все усилия для своевременного лечения пациенты с тяжелым сердечно-сосудистым событием. 

Оценить следующие факторы: 
  • наличие подозреваемой/подтвержденной COVID-19; 
  • преимущества немедленного лечения тяжелых ССЗ; 
  • комплексная дифференциальная диагностика (одышка, снижение уровня насыщения кислородом и шок вызваны ССЗ или критическим течением COVID-19). Следует проявлять настороженность в отношении тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), ошибочно трактуя диагноз как COVID-19. 

2. Защита пациентов и медицинского персонала 

Защитные карантинные меры должны строго соблюдаться на протяжении всего процесса лечения и у всех пациентов, в том числе с тяжелыми ССЗ, для минимизации риска передачи инфекции между пациентами и медицинским персоналом. 

3. Адаптация мер с учетом конкретной локальной эпидемической ситуации 

Стратегия для лечения тяжелых ССЗ должна быть определена исходя из особенностей эпидемиологической ситуации в регионе. 

Алгоритм 1. Лечение неотложных сердечно-сосудистых состояний в регионах с высокой заболеваемостью COVID-19.
Алгоритм 1. Лечение неотложных сердечно-сосудистых состояний в регионах с высокой заболеваемостью COVID-19.

Алгоритм 2. Лечение неотложных сердечно-сосудистых заболеваний в регионах с низкой заболеваемостью COVID-19.
Алгоритм 2. Лечение неотложных сердечно-сосудистых заболеваний в регионах с низкой заболеваемостью COVID-19.

4. Приоритет консервативной тактики лечения 

С целью ограничения распространения внутрибольничной инфекции у пациентов с тяжелыми острыми ССЗ, когда нельзя исключить COVID-19, предпочтение отдается стратегии оптимальной медикаментозной терапии. 

Медикаментозная терапия 

Во время пандемии COVID-19 пациенты высокого риска с развитием тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний (таб. 1) должны быть госпитализированы и должны получить оптимальную медикаментозную терапию в соответствии с действующими рекомендациями для улучшения симптомов и достижения оптимального результата. 

Таблица 1. Пациенты с тяжелыми острыми сердечно-сосудистыми событиями, для которых госпитализация и консервативное лечение рекомендуется во время эпидемии COVID-19

Таблица 1. Пациенты с тяжелыми острыми сердечно-сосудистыми событиями, для которых госпитализация и консервативное лечение рекомендуется во время эпидемии COVID-19

Стратегия для сердечно-сосудистых вмешательств 

Во всех сердечно-сосудистых отделениях больниц рекомендуется разработка тактики быстрого реагирования в соответствии с особенностями каждого региона и учреждения. Решение о проведении инвазивной стратегии диагностики и лечения следует принимать с осторожностью. 

1. Основания для инвазивного вмешательства 

Для пациентов с предполагаемой/ подтвержденной COVID-19 экстренное чрескожное или хирургическое вмешательство рекомендуется в случаях, предполагающих недостаточность оптимальной медикаментозной терапии, при наличии всех ниже перечисленных условий: 
  • неотложное состояние (таб. 2); 
  • перепрофилированное под лечение COVID-19 медицинское учреждение; 
  • вмешательство проходит в лаборатории (или операционной) с вентиляцией с отрицательным давлением, с последующей строгой перипроцедурной санитарной обработкой; 
  • обеспечена защита третьего уровня [3] 
  • одобрение соответствующей локальной комиссии. 

Для пациентов, у которых не может быть исключена инфекция COVID-19, в регионах с низкой частотой COVID-19, следующие условия должны быть соблюдены: 

  • неотложное состояние (таб. 2); 
  • согласие группы экспертов по COVID-19 или административных органов; 
  • вмешательство проводится в специально оборудованной катетеризационной/электрофизиологической лаборатории (или операционной), в которой процедуры дезинфекции строже стандартных, и соответствуют нормативным требованиям для инфекционного контроля; остановлено центральное кондиционирование воздуха (например, ламинарный поток и вентиляция), если недоступна вентиляция с отрицательным давлением; 
  • обеспечена защита второго или третьего класса. 

Таблица 2. Тяжелые острые сердечно-сосудистые заболевания, требующие срочного или неотложного вмешательства или операции

Таблица 2. Тяжелые острые сердечно-сосудистые заболевания, требующие срочного или неотложного вмешательства или операции

2. Внутрибольничная транспортировка пациентов, подвергающихся интервенционным вмешательствам 

Пациенты с предполагаемой/ подтвержденной COVID-19 транспортируются с соблюдением соответствующих правил и норм. Перед процедурой должен быть определен маршрут и должна быть гарантирована защита во время транспортировки. Должны быть определены и использованы специальные лифты. Задержки во время госпитализации должны быть сведены к минимуму, и переводы между отделениями упрощены, что позволит избежать частых перемещений и снизить риск распространения инфекции. 

3. Защита в катетеризационных лабораториях 

  • У пациентов с предполагаемой/ подтвержденной COVID-19, подвергающихся интервенционным вмешательствам, тактика в отношении COVID-19 или другого инфекционного заболевания должна быть заранее определена. Это включает все аспекты предоперационной подготовки и комплексного периоперационного ведения пациентов, медицинского персонала, окружающей среды, дезинфекции / стерилизации, используемых предметов, оборудования и расходных материалов. 
  • Процедуры должны проводиться в лаборатории, оборудованной вентиляцией с отрицательным давлением с обеспечением защиты третьего класса для пациентов и медицинского персонала (при предполагаемой/ подтвержденной COVID-19) или в специальной отдельной лаборатории с защитой персонала и пациентов второго класса (для случаев, когда COVID-19 еще не исключена, в регионах с низкой заболеваемостью). Строгие карантинные и защитные меры должны применяться на протяжении всего процесса лечения. 
  • Окончательная дезинфекция лаборатории должна проводиться с учетом характеристик COVID-19. В настоящее время известно, что эффективно инактивировать вирус могут ультрафиолетовое излучение, температурное воздействие 56°C в течение 30 минут, а также органические растворители, такие как диэтиловый эфир, 75% этанол, хлорсодержащие дезинфицирующие средства, перуксусная кислота и хлороформ. Хлоргексидин неэффективен. 
  • Обработка лаборатории после вмешательства в случаях, если COVID-19 не исключена, должна проводиться в соответствии со стандартами. Основные требования: использование спрея перекиси водорода (3%) для дезинфекции воздуха после операции, очищение инструментов с помощью 2000 мг/л хлорсодержащего дезинфицирующего раствора, протирание инструментов чистой водой через 30 минут. Очищение пола, стен и других поверхностей от загрязнений (кровь, секрет) должно быть выполнено перед указанной обработкой воздуха и инструментов. Стены (1,5 м от пола) и пол протирают 2000 мг/л хлорированного дезинфицирующего раствора и при необходимости снова распыляют 3% перекись водорода (или стерилизуют помещение с помощью машины для дезинфекции воздуха). 

4. Периоперационное ведение пациентов 

Пациенты с COVID-19 должны быть переведены в отделение интенсивной терапии с вентиляцией под отрицательным давлением для продолжения лечения во время эпидемии. Пациенты с подозрением на COVID-19 должны быть изолированы в одноместной палате. Окончательный диагноз должен быть установлен как можно скорее. Периоперационное ведение пациентов с предполагаемой/подтвержденной COVID-19 должно включать: 
  • мониторинг и лечение COVID-19; 
  • мониторинг и лечение острых и / или критических ССЗ. 

III. ДРУГИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 


1. Оптимизация лабораторных исследований

  • Выбор показателей с определенной чувствительностью и специфичностью для диагностики и оценки заболевания, минимизации частоты транспортировки пациентов из отделения в отделение для ограничения внутрибольничной инфекции. 
  • Компьютерная томография (КТ) ангиография является предпочтительной для пациентов с острым аортальным синдромом или острой ТЭЛА, оценка D-димера и УЗИ глубоких вен в нижней конечности – при подозрении на ТЭЛА. 
  • ЭКГ и маркеры повреждения миокарда – у пациентов с ОКС, эхокардиография на месте оказания помощи при подозрении на механические осложнения. 
  • Всем пациентам рекомендуется КТ легких для оценки характерных для COVID-19 изменений. Параметры сканирования и связанные с ней карантинные и санитарные меры дезинфекции должны соответствовать стандартам. Рентгенография грудной клетки не рекомендуется из-за высокой частоты ложноотрицательных результатов. 

2. Перевод между учреждениями 

  • Пациенты с развитием тяжелых ССЗ и у которых COVID-19 была исключена, должны лечиться на месте. 
  • Пациенты с подозреваемой/подтвержденной COVID-19 и критическими ССЗ должны быть немедленно переведены в перепрофилированную для COVID-19 больницу для изоляции и лечения. 
  • Необходима тщательная оценка всех преимуществ и недостатков перевода и соответствующих последствий, включая возможную задержку в оказании помощи вследствие эпидемии. 

3. Телемедицина 

В условиях эпидемии рекомендуется использовать возможности телемедицины для оптимизации профилактики и лечения больных с тяжелыми острыми ССЗ, если это возможно. 
Основные преимущества телемедицины: 
  • руководство лечением пациентов в первичных больницах для минимизации риска передачи заболевания во время направления; 
  • возможность предоставления оптимального лечения пациентам с ССЗ, которые находятся дома или выписаны из больницы, для предотвратить клинического ухудшения;
  • сопровождение пациентов с развитием неотложных сердечно-сосудистых состояний в домашних условиях до ближайшего медицинского учреждения; 
  • сокращение числа необязательных посещений для снижения заболеваемости. 

4. Психологическая поддержка 

Рекомендуется оценить психическое здоровье пациента и обеспечить обучение в области психического здоровья, а также если необходимо психологическую поддержку, в том числе: 
  • при необходимости предоставление позитивной информации, что может повысить уверенность пациента в борьбе над COVID-19; 
  • работа с отрицательными эмоциями и семьями пациентов для определения способов сохранения социальных контактов; 
  • проведение ранней реабилитации; 
  • обращение за помощью к психологам для лечения кризисных состояний, когда это необходимо. 
  • распознавание депрессии или вызванного беспокойством дискомфорта в грудной клетке, при необходимости – консультация психиатра.

IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 


Вспышка COVID-19 привела к существенным трудностям при лечении пациентов с развитием тяжелых ССЗ. Возможность прямого повреждения сердечно-сосудистой системы вирусом, психологической стресс для пациентов и медицинских работников, индуцированная COVID-19 гипоксия могут способствовать обострению ССЗ. Внимание к профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями имеет первостепенное значение. Должен быть разработан и применен индивидуальный подход к диагностике и лечению с учетом локальной эпидемиологической ситуации. 

Источник: Yaling Han, Hesong Zeng, Hong Jiang, et al. CSC Expert Consensus on Principles of Clinical Management of Patients with Severe Emergent Cardiovascular Diseases during the COVID-19 Epidemic. Circulation. Originally published 27 Mar 2020 https://doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.120.047011 https://www.ahajournals.org/ doi/pdf/10.1161/ CIRCULATIONAHA.120.047011
Кардиохирургия/Интервенционные вмешательства Лечение Сердечная недостаточность Инсульт Тромбозы/ТЭЛА Миокардиальное повреждение/Миокардит QT/Аритмии/ВСС ОКС/Инфаркт миокарда Руководства