Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

COVID-19: риск тромбозов/ кровотечений? Часто задаваемые вопросы

Основываясь на имеющихся данных, имеют ли пациенты с COVID-19 повышенный тромботический и/или геморрагический риск?


  • Доступные данные о тромботическом риске весьма ограничены (в том числе методологически) и основаны главным образом на серии случаев из Китая (https://doi.org/10.1111 /jth.14830), Нидерландов (https://doi.org/10.1016/ j.thromres.2020.04.013) и Франции (https://www.esicm.org/wp-content/ uploads/2020/04/863_author_ proof.pdf). Тем не менее, большинство экспертов сходятся во мнении, что данных о повышенном риске тромбоза достаточно для того, чтобы рекомендовать фармакологическую профилактику венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) у всех госпитализированных пациентов с COVID-19, если нет противопоказаний.
  • Одно из препятствий к определению истинной частоты тромбозов заключается в ограниченной доступности диагностического тестирования (пациент может быть слишком нестабильным, визуализация может быть недоступна по другим причинам). 
  • В Китае рутинная профилактика ВТЭ у госпитализированных пациентов не проводится, что может, по крайней мере частично, объяснить высокий уровень ВТЭ в этой популяции. В сообщении из Нидерландов (где проводится рутинная профилактика ВТЭ) отмечается высокая частота ВТЭ среди пациентов ОИТ (https://doi.org/10.1016/ j.thromres.2020.04.013). Однако, более трети этих пациентов имели легочную эмболию, ограниченную субсегментарными артериями. Важно помнить, что пациенты в критическом состоянии характеризуются значительным риском ВТЭ (8-10%), несмотря на профилактическое использование антикоагулянтов, как было показано в исследовании PROTECT (https://www.nejm.org/ doi/full/10.1056/ NEJMoa1014475). По данным французского когортного исследования, действительно, может быть более высокий риск среди пациентов с COVID-19 в ОИТ (https://www.esicm.org/wp-content/ uploads/2020/04/863_ author_proof.pdf), но качественные данные отсутствуют.
  • Несмотря на отсутствие данных, явной повышенной предрасположенности к кровотечениям у пациентов с COVID-19 с коагулопатией нет. Коагулопатия при тяжелом течении COVID-19, по-видимому, ассоциирована с нормальным или повышенным уровнем фибриногена. Это отличается от синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который характеризуется низким уровнем фибриногена, потреблением факторов свертывания (и естественных антикоагулянтов), тяжелой тромбоцитопенией и кровотечением с микрососудистым тромбозом.

Какой гемостазиологические/ коагулологические тесты следует назначать пациентам с подозреваемым или известным COVID-19 при отсутствии признаков тромбоза или кровотечения? Нужно ли определять D-димер?


  • Поскольку данные о природе коагулопатии, ассоциированной с COVID-19, продолжают накапливаться, целесообразно определять уровни D-димера, протромбиновое время, аЧТВ, фибриноген у госпитализированных пациентов. МНО недостаточно чувствительно для оценки коагулопатии.
  • Тяжелое течение COVID-19 ассоциировано с высокими уровнями D-димера, которые, по-видимому, предсказывают смертность. Связь между повышенными уровнями D-димера и смертностью была ранее показана у пациентов в критическом состоянии. Имеет ли это большее значение при COVID-19 или для прогнозирования летальных исходов при COVID-19 в настоящее время неизвестно.
  • Также неизвестно, улучшает ли исходы антитромботическая терапия, направленная на снижение D-димера. Совершенно неясно, как на основании повышенных уровней D-димера должна меняться терапия, но эта информация может быть полезна для мониторинга клинического состояния, характеристики коагулопатии и проведения клинических исследований для тщательного тестирования стратегий ведения пациентов. Терапевтическая антикоагуляция не является обязательной для всех пациентов на основании только повышенных уровней D-димера. Также нет никаких данных, которые бы поддерживали использование значений D-димера для определения интенсивности антикоагуляции.

Когда следует выполнять визуализирующие исследования для оценки ВТЭ у пациентов с COVID-19?


  • Оценка ВТЭ должна быть комплексной и включать анамнез, физикальное обследование и показатели жизненно важных функций, анализ используемой терапии и лабораторные исследования. Решение о выполнении визуализирующего исследования не должно основываться только на повышенном D-димере.
  • По возможности следует получить подтверждение подозреваемого ВТЭ при визуализации для принятия решений по антикоагуляции. Хотя это возможно не во всех случаях, использование сокращенного компрессионного ультразвукового исследования (например, одной конечности, прекращение исследования как только тромб визуализирован) может помочь минимизировать риск заражения персонала. В других ситуациях решения могут быть основаны, прежде всего, на клинической оценке и соотношении рисков тромбозов и кровотечения.

Отличается ли профилактика ВТЭ для госпитализированного пациента с COVID-19 и без COVID-19? Следует ли проводить тромбопрофилактику после выписки?


  • Лучший ответ – и да и нет. С одной стороны, всем госпитализированным с заболеваниями пациентам следует проводить скрининг для оценки необходимости профилактики ВТЭ. Тем не менее, есть два предварительных факта, которые отличают пациентов с COVID-19 от других госпитализированных пациентов, по крайней мере, на основе ранних сообщений из Китая и Европы. Во-первых, пациенты с COVID-19, поступившие в больницу, могут иметь дополнительное прокоагулянтное состояние по сравнению с другими госпитализированными пациентами, включая активацию коагуляции посредством различных инфекционных и воспалительных механизмов. Во-вторых, многие из этих событий ВТЭ происходят у пациентов, получающих стандартные профилактические дозы антикоагулянтов.
  • Все пациенты, госпитализированные с COVID-19, должны получать фармакологическую профилактику ВТЭ, если нет противопоказаний (например, активного кровотечения). Стратегии минимизации частых взаимодействий между пациентами и медицинским персоналом (например, использование низкомолекулярных гепаринов 1 раз в день вместо введения нефракционированного гепарина 3 раза в день) могут помочь снизить риск заражения и использование средств индивидуальной защиты, когда это клинически целесообразно.
  • Использование высокоинтенсивной, нестандартной профилактики ВТЭ может быть рассмотрено для пациентов с COVID-19, но в идеале это должно быть сделано в контексте клинического испытания, учитывая отсутствие доказательств эффективности в настоящее время.
  • Следует рассмотреть профилактику ВТЭ после выписки у пациентов с COVID-19. Результаты исследований MAGELLAN (https://www.nejm.org/doi/ full/10.1056/NEJMoa 1111096), APEX (https://www.nejm.org/ doi/full/10.1056/ NEJMoa1601747) и MARINER (https: //www.nejm.org/doi/ full/10.1056/NEJMoa 1805090) показывают, что у некоторых пациентов без COVID-19 тромбопрофилактика после выписки (особенно с применением прямых оральных антикоагулянтов) может быть полезной, если риск кровотечения минимизирован. Это может быть еще более важно для COVID-19 из-за большой продолжительности болезни - пик симптомов около 8-10 дней, за которым следует довольно длинный хвост с повышенной вероятностью неподвижности и риском суперинфекции. Использование валидированных шкал риска (например, IMPROVE или IMPROVEDD с D-димером) может быть особенно полезным при принятии решений.

Следует ли применять терапевтическую антикоагуляцию у пациентов с COVID-19 и подтвержденным или подозреваемым тромбозом (например, ОКС, ВТЭ, инсульт)?


  • Существуют серьезные разногласия по поводу использования повышенных доз антикоагулянтов для профилактики тромботических событий при COVID-19. Некоторые утверждают, что антикоагулянты могут помочь предотвратить другие осложнения, такие как прогрессирование респираторных нарушений и искусственную вентиляцию легких из-за легочного микрососудистого тромбоза. Однако, поскольку терапевтическая антикоагуляция также связана с повышенным риском кровотечения, в идеале ее следует использовать в контексте рандомизированного исследования для предотвращения тромбоза. 

https://www.acc.org/ latest-in-cardiology/articles/ 2020/04/17/14/42/ thrombosis-and-coronavirus- disease-2019-covid- 19-faqs-for-current-practice
Тромбозы/ТЭЛА Руководства