Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Микротромбы и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST у пациентки с COVID-19

  • Представлен клинический случай инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, осложненный кардиогенным шоком и летальным исходом, у молодой пациентки с COVID-19. Описаны этапы дифференциальной диагностики, тактика ведения и результаты аутопсии. Авторы обсуждают возможный новый механизм миокардиального повреждения – множественный микрососудистый тромбоз [1].
  • Автор публикации Aloke Finn на своей странице в твиттере [2] обращает внимание на необходимость осведомленности врачей о возможном развитии системного тромбоза микрососудистого русла за счет образования фибриновых тромбов. Авторами собрана серия из 5 подобных случаев. Убедительных данных об оптимальной терапии в такой ситуации недостаточно, однако Aloke Finn предполагает возможность использования тканевых активаторов плазминогена.
  • Тромботические осложнения при COVID-19 и подходы к их профилактике и лечению требуют дальнейшего изучения.

Женщина 43 лет пожаловалась на внезапную боль в грудной клетке, возникшую, когда она помогала своему мужу, только что госпитализированному с COVID-19-ассоциированной пневмонией. На выполненной через 2 часа от начала болевого синдрома ЭКГ зарегистрирован подъем сегмента ST в нижних и боковых отведениях (рис. 1А). Пациентка была доставлена в клинику для срочной коронарной ангиографии и первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

При поступлении в сознании, жалобы на постоянные боли в груди, гипотония (систолическое АД 70 мм рт.ст.), тахикардия (ЧСС 130 уд/мин), рвота кофейной гущей, сатурация на воздухе 100%, нормальное соотношение PaO2 / FiO2, умеренное повышение лактата до 4,39 ммоль/л. Лихорадки, одышки в предыдущие дни не было, однако, накануне отмечался преходящий приступ стенокардии. При фокусной ЭхоКГ выявлена тяжелая дисфункция левого желудочка (фракция выброса 25%) с глобальным снижением сократительной способности и акинезом нижней и боковой стенок (рис. 1C). Наблюдался умеренный выпот в перикарде (13 мм) без признаков тампонады. В анализах крови нормальное количество лейкоцитов и эритроцитов, признаки нетяжелого острого повреждения почек и печени, небольшое повышение С-реактивного белка (1,4 мг/дл), МНО и АЧТВ в пределах нормы. Высоко чувствительный тропонин I 11,795 нг/л. (рис. 2).
Учитывая анамнез, клиническая вероятность COVID-19 была очень высокой. Дифференциальный диагноз включал эпикардиальный коронарный тромбоз (вероятно, правой коронарной артерии), миокардит, коронарный спазм и острый перикардит.

Учитывая боль в грудной клетке у относительно молодой женщины без факторов риска коронарной болезни сердца и значимое увеличение тропонина, подозрение было высоким в отношении миокардита, но важно было исключить острый коронарный синдром. Выполненная коронарная ангиография показала нормальные эпикардиальные коронарные сосуды с кровотоком TIMI 2 в ПМЖВ и интенсивную постоянную тканевую перфузию миокарда (‘miocardial blush’) в зоне кровоснабжения дистальной правой коронарной артерией (рис. 1C-D).

Из-за прогрессирующего кардиогенного шока (инвазивное АД 60/40 мм рт.ст.) были инициированы вазопрессоры и внутриаортальная баллонная контрпульсация (рис. 1E). Пациентка была переведена в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Рентгенография грудной клетки показала застой в легких, без признаков интерстициальной пневмонии (рис. 1F). Мазок из носоглотки на SARS-CoV2 был положительным. Антиретровирусная терапия (дарунавир / кобицистат) была инициирована в отделении реанимации. Анализы крови на сопутствующие бактериальные или вирусные инфекции были отрицательными. Несмотря на гемодинамическую поддержку, сохранялась гипотония (72/34 мм рт.ст.) с сердечным индексом 1,1 л/мин/м2 и олигурией (20 мл/час), уровень лактата в крови был повышен, что потребовало увеличения дозы инотропов, интубации и искусственной вентиляции легких. При повторной ЭКГ – диффузное повышение сегмента ST, при ЭхоКГ – тяжелая дисфункция левого желудочка с прогрессирующей дисфункцией правого желудочка, перикардиальный выпот не нарастал.

На основании клинической картины, отсутствия поражения эпикардиальных сегментов коронарных артерий и прогностически неблагоприятные нарушения гемодинамики в первые часы, предполагался COVID-19-ассоциированный миокардит. Ожидался эффект от иммуносупрессивной терапии. Была начата терапия высокими дозами метилпреднизолона (1 г/сут или 17,2 мг/кг) и инфузия иммуноглобулина (60 г/сут или 1 г/кг), продолжалась инфузия гепарина внутривенно во время пребывания в ОИТ в соответствии со стандартной практикой. Тем не менее клиническое состояние и гемодинамика продолжали ухудшаться. Развилась необратимая полиорганная недостаточность (рис. 2). Несмотря на интенсивную терапию и гемодинамическую поддержку, пациентка умерла через 46 час после поступления.

Результаты обследования
Рисунок 1. Результаты обследования

Клиническое течение заболевания и результаты лабораторного обследования
Рисунок 2. Клиническое течение заболевания и результаты лабораторного обследования

Патологическое исследование: масса сердца 285 г, доминирование правой коронарной артерии с легким атеросклерозом (сужение площади поперечного сечения <40% всех основных коронарных артерий (<25% уменьшение диаметра), что соответствовало ее ангиограмме. Выявлены признаки очагов регионарного инфаркта с участием боковой и нижней стенок левого желудочка диаметром от 2 до 3 мм, которые простирались от эндокарда до эпикарда (рис. 3А), с подобными участками в нижней стенке правого желудочка. Гистологическое исследование подтвердило наличие участков некроза миокарда, некроз полос сокращения и очаговый интерстициальный воспалительный инфильтрат с участками небольших кровоизлияний (рис. 3B-D). Обращал внимание тромбоз мелких сосудов (тромбоциты/фибрин), в зонах некроза миокарда с воспалением, с положительной окраской на фибрин и CD61 и реакцией иммунофлюоресценции на VE-кадгерин (эндотелиальный маркер) и CD61/CD42b (маркер тромбоцитов) (рис. 3E-I). Во всех срезах отмечались изменения по типу терминальной ишемии с гиперэозинофильными волокнами и образованием полосы сокращения в стенках правого и левого желудочка, что соответствовало шоку. В срезах легких отмечались очаговые зоны отека легких и небольшое количество микротромбов в мелких альвеолярных капиллярах (рис. 3J). Редкие микротромбы также наблюдались в почках (с большей частотой) и селезенке (рис. 3K и L).
Предполагаемой причиной инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST при патологическом исследовании были микрососудистые тромбы в сосудах нижней стенки левого и правого желудочков. Острые воспалительные инфильтраты на этих территориях вместе с некрозом полос сокращения свидетельствовали о предположительной длительности инфаркта миокарда в течение 1-2 дней, что соответствовало началу боли в грудной клетке (то есть за 46 часов до поступления). Причиной смерти был кардиогенный шок из-за обширного некроза миокарда левого желудочка и части правого желудочка и, вероятно, из-за плохой перфузии миокарда.
Молекулярный анализ РНК, выделенной из легочной ткани и различных областей сердца, выявил присутствие вируса SARS-CoV-2 в легких, но его нельзя было обнаружить во всех областях сердца. ПЦР для IL-6, основного цитокина, связанного с тромбозом и прогрессированием заболевания у пациентов с COVID-19, была обнаружена в нижней стенке, перегородке и правом желудочке (рис. 3L).
ПЦР легочной ткани на SARS CoV-2 была положительной, хотя не было выявлено диффузного альвеолярного повреждения, характерного для COVID-19. Не получено никаких признаков вирусной инфекции ни в одном из срезов миокарда.

Результаты аутопсии
Рисунок 3. Результаты аутопсии

Источники:

1. Giulio Guagliumi, Aurelio Sonzogni, Irene Pescetelli, Dario Pellegrini, and Aloke V. Finn Microthrombi and ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in COVID-19. Circulation, Originally published 17 Jul 2020
https://www.ahajournals.org/ doi/10.1161/ CIRCULATIONAHA.120.049294
2. https://twitter.com/alokefinn/ status/128414884 1667792896?s=12
Миокардиальное повреждение/Миокардит ОКС/Инфаркт миокарда Клинические случаи