Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Рекомендации по антитромботической терапии во время пандемии COVID-19

Согласительный документ одобрен Международным обществом по тромбозу и гемостазу (ISTH), Североамериканским форумом по тромбозам (NATF), Европейским обществом сосудистой медицины (ESVM), Международным союзом ангиологов (IUA). При поддержке Рабочей группы Европейского кардиологического общества по легочному кровообращению и функции правого желудочка (SR, SK).

COVID-2019 может спровоцировать артериальные и венозные тромбозы вследствие выраженного воспаления, активации тромбоцитов, дисфункции эндотелия и стаза. Первые серии клинических случаев предполагали высокую частоту венозного тромбоэмболизма у пациентов с тяжелой формой COVID-19. Оптимальную профилактическую стратегию еще предстоит определить. Кроме того, развитие COVID-19 у пациентов, уже получающих антитромботическую терапию в связи с тромботическим заболеванием, требует оценки выбора, дозирования и лабораторного мониторинга антитромботической терапии. Следует учитывать межлекарственные взаимодействия при применении антиагрегантов, антикоагулянтов и препаратов, используемых для лечения COVID-19. В период пандемии у пациентов с тромботическими заболеваниями, не имеющими COVID-19, все доступные терапевтические возможности должны быть оптимально использованы.

Пациенты с легкой формой COVID-19 (амбулаторный этап)


  • Для пациентов с легкой формой COVID-19, находящихся на амбулаторном лечении, рекомендовано повышение двигательной активности. Не следует без оснований использовать препараты для профилактики венозного тромбоэмболизма (ВТЭ), целесообразна оценка риска ВТЭ и кровотечений. Возможна индивидуальная фармакологическая профилактика у пациентов с высоким риском ВТЭ, без высокого риска кровотечений.*
  • Нет данных о риске развития тяжелой формы COVID-19 вследствие приема антитромботических препаратов (т.е антиагрегантов или антикоагулянтов). Пациентам, которым ранее были назначены антитромботические препараты в связи с известным тромботическим заболеванием, следует продолжить их прием как было рекомендовано.
  • У амбулаторных пациентов, принимающих антагонисты витамина К и не имеющих стабильного МНО, с невозможностью контроля МНО на дому, обосновано использование прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) при отсутствии противопоказаний и проблем с доступностью. Если ПОАК не доступны, возможно использование низкомолекулярного гепарина в качестве альтернативы.*

Пациенты со средней и тяжелой формой COVID-19 без ДВС-синдрома (госпитализированные)


  • Госпитализированным пациентам с COVID-19 необходимо определить уровень риска для профилактики ВТЭ.
  • Для госпитализированных пациентов с COVID-19 и без ДВС-синдрома могут быть назначены профилактические дозы антикоагулянтов для предотвращения ВТЭ. *¥† Если фармакологическая профилактика противопоказана, целесообразно рассмотреть прерывистую пневматическую компрессию.
  • Нет достаточных данных для рутинного назначения терапевтической или промежуточной дозы парентеральных антикоагулянтов - нефракционированного гепарина (НФГ) или низкомолекулярного гепарина (НМГ) - госпитализированным пациентам с COVID-19 без ДВС-синдрома. *‡
  • Рутинный скрининг ВТЭ (например, УЗИ нижних конечностей) у госпитализированных пациентов с COVID-19 с увеличением уровня D-димера (более 1500 нг/мл) не рекомендован.&

Пациенты со средней и тяжелой формой COVID-19 и предполагаемым или подтвержденным ДВС-синдромом (госпитализированные)


  • Пациентам со средней и тяжелой формами COVID-19 и ДВС-синдромом но без явного кровотечения следует назначать профилактическую дозу антикоагулянтов. *¥§
  • В настоящее время нет достаточных данных для рутинного назначения терапевтических или промежуточных доз парентеральных антикоагулянтов - НФГ или НМГ - госпитализированным пациентам с COVID-19 с предполагаемым или подтвержденным ДВС-синдромом без явного кровотечения.
  • Для пациентов со средней и тяжелой формой COVID-19, находящихся на постоянной терапии антикоагулянтами, у которых подозревается или подтвержден ДВС-синдром без явного кровотечения, обосновано рассмотреть показания к применению антикоагулянтов и взвесить риск кровотечений для принятия решения относительно коррекции дозы или прекращения приема препарата. Большинство авторов консенсуса рекомендовали снижение интенсивности антикоагуляции в данной клинической ситуации, кроме случаев, когда риск тромбоза чрезвычайно высок.||
  • Для пациентов со средней и тяжелой формой COVID-19 и показаниях для двойной антитромбоцитарной терапии (например, чрескожное коронарное вмешательство в течение последних 3 месяцев или недавний инфаркт миокарда), с предполагаемым или подтвержденным ДВС-синдромом без явного кровотечения, решение о проведении антитромбоцитарной терапии необходимо принимать индивидуально. В общем, целесообразно продолжение двойной антитромбоцитарной терапии при количестве тромбоцитов ˃50 000, переход на терапию одним антитромбоцитарным препаратом при количестве тромбоцитов более 25 000 и менее 50 000; отмена антитромбоцитарных препаратов при уровне тромбоцитов ˂25 000. Однако, рекомендации могут меняться в зависимости от относительного индивидуального риска тромботических осложнений и кровотечений.
  • Для пациентов, госпитализированных или недавно выписанных с COVID-19, обоснован рутинный скрининг для определения риска ВТЭ для принятия решения о фармакологической профилактике в течение 45 дней после выписки. Следует рассмотерть фармакологическую профилактику при наличии высокого риска тромботических осложнений без высокого риска кровотечений. *# Следует поощрять ходьбу и физическую активность.

Пациенты с COVID-19 и ОКС


  • У пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и COVID-19 врачу необходимо взвесить риски и тяжесть течения ИМпST и потенциальную тяжесть COVID-19 у пациента, также как и риск COVID-19 для клиницистов и системы здравоохранения в целом. Решения о проведении чрескожного коронарного вмешательства или тромболитической терапии должны основываться на этой оценке.*

Пациенты без COVID-19 с ранее диагнстированным тромботическим заболеванием


  • Нет данных о риске развития тяжелой формы COVID-19 вследствие приема антитромботических препаратов. Пациентам следует продолжить прием антитромботических препаратов как было рекомендовано.
  • Для снижения риска инфицирования при личном контакте с медицинским работником предпочтительнее использовать электронные визиты и телемедицинские консультации.

Пациенты без COVID-19 с впервые возникшим тромботическим заболеванием


  • Для минимизации рисков, ассоциированных с личным взаимодействием медицинского работника и пациента, приоритетными являются амбулаторное лечение или ранняя выписка. Предпочтительны электронные визиты и телемедицинские консультации.

Пациенты без COVID-19 с сопутствующими заболеваниями (например, перенесенный ВТЭ, активная стадия рака, основные сердечно-легочные заболевания), находящиеся во время эпидемии дома


  • Рекомендации включают увеличение двигательной активности, определение степени риска ВТЭ и риска кровотечений. Назначение фармакологической профилактики может рассматриваться после определения индивидуального риска при наличии высокого риска тромботических осложнений без высокого риска кровотечений.

Примечания:

*Отмечены рекомендации, по которым достигнуто согласие минимум 66% авторов, определенное с помощью метода Delphi.

¥ Несмотря на отсутствие качественных данных, некоторые эксперты (55%) сочли целесообразным использование прерывистой пневматической компрессии у пациентов с тяжелой формой COVID-19 в дополнение к фармакологической профилактике. Проблемные области: ограниченные данные по использованию положения лежа на животе, а также потенциально высокая частота преморбидного бессимптомного тромбоза глубоких вен.

Если рассматривалась профилактика ВТЭ, могут быть назначены эноксапарин 40 мг 1 раз в день или аналогичный режим НМГ (например, дальтепарин 5000 Ед 1 раз в день). Подкожное введение гепарина (5000 Ед 2 или 3 раза в день) может быть назначено для пациентов с почечной дисфункцией (т.е. клиренсе креатинина ˂30 мл/мин). 

В то время как большинство рабочей группы поддержали данные рекомендации, 31,6% экспертов предлагали применять промежуточные дозы антикоагулянтов (например, эноксапарин 1 мг/кг/день, или эноксапарин 40 мг 2 раза в день, или НФГ с целевым АЧТВ 50-70 сек) и 5,2% экспертов - терапевтические дозы антикоагулянтов.

& Большинство экспертов рекомендовали отказаться от рутинного скрининга ВТЭ (68%), однако, остальные (32%) советовали рассмотреть возможность тестирования.

§ Большая часть авторов рекомендовала профилактическую дозу антикоагулянтов (54%). Остальные (29,7%) голосовали за промежуточную дозу парентеральных антикоагулянтов и 16,2% - за терапевтические дозы.

|| Хотя большинство авторов придерживалось мнения о снижении интенсивности антикоагуляции, при отсутствии в качестве показания острого состояния (62%), при ответе на этот вопрос не был достигнут предопределенный уровень 66%.

# Большая часть рабочей группы рекомендует профилактические дозы ПОАК (51%) и меньшая (24%) - НМГ, если доступно и уместно.

Источник: Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, Chuich T, Dreyfus I, Driggin E, Nigoghossian CD, Ageno W, Madjid M, Guo Y, Tang LV, Hu Y, Giri J, Cushman M, Quéré I, Dimakakos EP, Gibson CM, Lippi G, Favaloro EJ, Fareed J, Caprini JA, Tafur AJ, Burton JR, Francese DP, Wang EY, Falanga A, McLintock C, Hunt BJ, Spyropoulos AC, Barnes GD, Eikelboom JW, Weinberg I, Schulman S, Carrier M, Piazza G, Beckman JA, Steg PG, Stone GW, Rosenkranz S, Goldhaber SZ, Parikh SA, Monreal M, Krumholz HM, Konstantinides SV, Weitz JI, Lip GYH, COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up, Journal of the American College of Cardiology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.jacc.2020.04.031.
Тромбозы/ТЭЛА Руководства