Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура у пациентки с COVID-19

  • Женщина 65 лет, контактная по COVID-19, с анамнезом артериальной гипертонии и аутоиммунного гипотиреоза обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на усталость, повышение температуры тела, сухой кашель и дискомфорт в животе в течение 4 дней. 
  • Физикальное обследование: без лихорадки, частота дыхания 28 в минуту, SaO2 89% при дыхании воздухом, ослабленное дыхание и хрипы в базальных отделах легких с обеих сторон. Исследование брюшной полости без патологии. 
  • Лабораторные и инструментальные данные: нормальное количество лейкоцитов, гемоглобин 14,2 г/дл, тромбоциты 183х109/л, С-реактивный белок 55 мг/л, признаки холестаза. COVID-19 подтверждена при исследовании ротоглоточного мазка. Компьютерная томография (КТ): изменения по типу «матового стекла» в нижних отделах легких. 
  • Пациентка была госпитализирована, начата терапия амоксициллином-клавулановой кислотой внутривенную, низкомолекулярным гепарином и кислородом. 
  • На 4-й день появилась пурпура нижних конечностей и возникло носовое кровотечение. Изолированная тромбоцитопения 66х109/л. Гепарин и антибиотики были отменены. На 5-й день количество тромбоцитов составляло 16х109/л, а на 7-й день - 8х109/л. Протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время в пределах нормальных значений. Фибриноген 5 г/л (норма 2-4). В мазке периферической крови менее 1% шистоцитов. Антитела к пероксидазе щитовидной железы 245 ед/мл (норма <35). Антитромбоцитарный фактор 4, антитромбоцитарные антитела и антиядерные антитела не обнаружены. 
  • Назначен внутривенно иммуноглобулина из расчета 1 г на килограмм веса тела. Через 48 часов количество тромбоцитов снизилось до 1х109/л, пурпура прогрессировала, что потребовало повторной инфузии иммуноглобулина в дозе 1 г на килограмм. В аспирате костного мозга нормальная клеточность с увеличением плеоморфных мегакариоцитов. Клеточные линии эритробластов и гранулоцитов в норме, без признаков гемофагоцитоза. 
  • На 9-й день появилась головная боль в лобной области справа, без лихорадки, рвоты или очагового неврологического дефицита. КТ признаки субарахноидального микрокровоизлияния в правой лобной области. Тромбоциты 2х109/л. Назначено переливание тромбоцитов со 100 мг преднизолона, начата терапия элтромбопагом 75 мг в день. 
  • На 10-й день головная боль разрешилась, новых неврологических симптомов не было, количество тромбоцитов увеличилось до 10х109/л. Все остальные лабораторные тесты нормализовались, за исключением уровня фибриногена, который оставался повышенным (3,5 г/л). 
  • На 13-й день тромбоциты 139х109/л, пурпуры нет. 
  • Последовательность появления симптомов предполагает, но не доказывает, что именно инфекция COVID-19 явилась причиной развития иммунной тромбоцитопении у пациентки. Наблюдался ответ на лечение, хотя и отсроченный. Несмотря на то, что церебральное кровотечение не имело серьезных последствий, этот случай напоминает о необходимости быть настороженными в отношении различных осложнений COVID-19. 

Abrar-Ahmad Zulfiqar, Noël Lorenzo-Villalba, Patrick Hassler, Emmanuel Andrès, Immune Thrombocytopenic Purpura in a Patient with Covid-19. https://www.nejm.org/doi/metrics/ 10.1056/NEJMc2010472
Инсульт Клинические случаи