Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 В СОЧЕТАНИИ С ВРОЖДЕННЫМИ КАНАЛОПАТИЯМИ

  • В настоящее время не существует доказанной эффективной терапии COVID-19, и влияние на другие заболевания также неясно. 
  • Лечение пациентов с наследственными аритмическими синдромами, такими как синдром удлиненного QT, синдром Бругада, синдром укороченного QT и катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия в условиях пандемии COVID-19, может оказаться особенно сложной задачей. 
  • В зависимости от унаследованного дефекта, эти пациенты могут быть подвержены проаритмическим воздействиям связанных с COVID-19 факторов - лихорадки, стресса, электролитных нарушений, противовирусных препаратов. 
  • Представлены потенциальные риски, связанные с COVID-19, и терапевтические соображения для пациентов с четко выраженными наследственными аритмическими синдромами и даны рекомендации для их мониторинга и ведения во время пандемии. 

Синдром удлиненного интервала QT (Long QT syndrome, LQTS) 


  • LQTS характеризуется аномально удлиненной реполяризацией желудочков и повышенным риском жизнеопасных аритмий, таких как Torsades de Pointes и фибрилляция желудочков, которые могут привести к внезапной смерти. LQTS – врожденное состояние, обусловленное изменениями в генах, кодирующих ионные каналы (прежде всего KCNQ1, KCNH2, SCN5A). 
  • Нередко в клинической практике встречается обратимое удлинение интервала QT во время миокардиальной ишемии, гипотермии, гипокалиемии, сепсисе, при использовании ряда лекарственных препаратов. Выраженное удлинение интервала QT при этих состояниях может привести к жизнеугрожающей аритмии. Часто пациенты с приобретенным удлинением интервала QT также имеют генетические предпосылки для развития этого феномена [1, 2], но без экстремальной провокации эти пациенты имеют обычную продолжительность желудочковой реполяризации. 
  • Тогда как тяжелые формы врожденного LQTS чаще выявляются в детстве и в молодом возрасте, приобретенное удлинение интервала QT в основном встречается у взрослых и пожилых пациентов. 

Синдром удлиненного интервала QT (LQTS) и COVID-19


  • Важнейший фактор риска развития злокачественных аритмий у пациентов с врожденным LQTS или при приобретенном удлинении интервала QT –использование в условиях тяжелых проявлений COVID-19 одного или нескольких препаратов, пролонгирующих QT. 
  • Многие лекарства (в том числе и не кардиологические) обладают способностью блокировать калиевые токи сердца, ослабляя желудочковую реполяризацию с последующим удлинением интервала QT и повышением риска злокачественных аритмий. 
  • Применяемые для лечения COVID-19 хлорохин и гидроксихлорохин могут оказывать влияние на процессы реполяризации сердца. QT-пролонгирующий эффект хлорохина очень скромен и в целом не приводит к клинически значимому удлинению интервала QT у пациентов без LQTS. Гидроксихлорохина сульфат, менее токсичное производное хлорохина, не оказывает значительного влияния на параметры ЭКГ. 
  • Хлорохин и гидроксихлорохин метаболизируются CYP3A4. Лечение COVID-19 (гидрокси)хлорохином может сочетаться с дополнительными препаратами, такими как ритонавир+лопинавир (оба сильнодействующие лекарственные средства, ингибирующие CYP3A4; их комбинация связана с пролонгацией QT), азитромицин (макролидный антибиотик, со слабым ингибированием CYP3A4 и связанного с ним удлинением QT-интервала) или ремдесивир (исследуемый препарат, для которого метаболизм и возможные пролонгирующие эффекты QT еще не определены). Сочетание (гидрокси)хлорохина с этими лекарственными средствами может привести к повышению их уровня в плазме и значительному удлинению интервала QT. 
  • Рекомендуется контролировать QT-интервал и сердечный ритм, если применение (гидрокси)хлорохина обусловлено повышенным риском развития злокачественных аритмий. Также следует помнить об альфа-блокирующих эффектах (гидрокси)хлорохина, которые могут привести к гипотонии. 
  • Другая проблема - лихорадка. Эффект лихорадки, в отличие от пациентов, например, с синдромом Бругада, гораздо менее выражен у пациентов с LQTS. Возможным исключением являются пациенты со специфическими мутациями LQTS 2, у которых наблюдаются лихорадочные аритмии, основанные на чувствительных к температуре генетически поврежденных каналах. Отдельный вклад лихорадки в приобретенное пролонгирование интервала QT недостаточно известен, но сепсис, как один из возможных клинических сценариев при COVID-19, является фактором риска приобретенного удлинения QT. 

Рекомендации по мониторированию интервала QTc 


  • Рекомендуется мониторирование QTc-интервала при использовании (гидрокси)хлорохина или использовании/ комбинировании противовирусных препаратов у пациентов с COVID-19. 
  • Рекомендуется контролировать интервалы QTc исходно и через 4 часа после введения (гидрокси)хлорохина и/или противовирусной терапии у пациентов с врожденным или приобретенным LQTS, у пациентов, уже принимающих другие пролонгирующие QT лекарства, а также пациентов со структурным заболеванием сердца или брадикардией. Вторая ЭКГ рекомендуется через 1-3 дня. 
  • У всех остальных пациентов мониторинг интервала QTc следует проводить через 24 часа после начала терапии. 
  • Во время курса (гидрокси)хлорохина и/или противовирусной терапии мониторинг интервала QTc также показан в случае ухудшения почечной/ печеночной функции и электролитных нарушениях (в частности, K+, Ca2+ и Mg2+), особенно у пациентов с LQTS или у пациентов с исходно аномальными интервалами QT. Кроме того, следует рассмотреть возможность лечения бета-блокаторами, если пациент еще не лечился. 
  • Пациенты с приобретенным LQTS или пациенты, использующие комбинацию пролонгирующих QT препаратов, должны иметь высокий уровень калия в сыворотке. Предотвращения гипокалиемии недостаточно, уровень калия в сыворотке 5 мэкв/л лучше, чем 4 мэкв/л. 
  • Когда QTc превышает 500 мсек, рекомендуется проконсультироваться с кардиологом. 

image
image

Синдром Бругада (BrS, Brugada syndrome) 


  • BrS – семейный аритмологический синдром, характеризующийся специфическими изменениями паттерна ЭКГ в правых грудных отведениях и высоким риском внезапной сердечной смерти вследствие фибрилляции желудочков. До 30% пациентов с BrS имеют патогенную мутацию в SCN5A, гене, кодирующем натриевый канал сердца. 
  • Внимание к пациентам с BrS при COVID-19 обусловлено влиянием лихорадки на возникновение жизнеугрожающих аритмий, особенно у детей и пожилых пациентов. Это связано с ускоренной инактивацией и/или снижением экспрессии натриевых каналов при более высоких температурах. 

Рекомендации по ведению пациентов с BrS 


  • Все пациенты с BrS должны самостоятельно лечиться парацетамолом/ацетаминофеном немедленно при признаках лихорадки и самоизолироваться. 
  • Пациенты без ИКД, которые подвергаются более высокому риску из-за лихорадки, это: 
   - пациенты с заболеваниями натриевых каналов с или без признаков BrS типа 1 на ЭКГ; 
   - дети и молодые люди (до 26 лет) и пожилые люди (старше 70 лет) с BrS; 
   - все пациенты со спонтанным типом BrS типа 1 и / или сердечными обмороками. 
  • Если у этих пациентов с высоким риском развивается высокая температура (>38,5°C) несмотря на лечение парацетамолом, они должны обратиться в отделение неотложной помощи. Отделение неотложной помощи должно оценить ЭКГ (в идеале три разных ЭКГ с V1 и V2 в 4-м, 3-м и 2-м межреберье). При BrS типе 1 пациент должен находиться под наблюдением, пока температура и/или паттерн ЭКГ не разрешатся. При отсутствии на всех ЭКГ признаков BrS 1 типа пациент может вернуться домой для самоизоляции. 
  • Пациенты, которые не входят в группу высокого риска и имеют паттерн ЭКГ типа 1, вызванный лекарственными препаратами, без симптомов обморока и никаких признаков спонтанного паттерна типа 1 в любое другое время, имеют минимальный риск и могут изолироваться дома. Риск контактов с COVID-19, вероятно, перевесит риск жизнеугрожающих аритмий. Госпитализация должна быть продиктована другими клиническими особенностями, такими как сердцебиение, обмороки и т. д. То же самое относится и к пациентам с ИКД. 
  • Лечение в стационаре должно включать мониторинг нарушений ЭКГ и аритмии, а также меры по снижению температуры тела (с помощью жаропонижающих препаратов, предпочтительно парацетамола/ацетаминофена или ибупрофена). 

Синдром короткого интервала QT 


  • Синдром короткого QT (SQTS) - это синдром семейной аритмии, характеризующийся короткими интервалами QT на ЭКГ и значительной частотой желудочковых аритмий. Это гетерогенное заболевание, вызываемое патогенными вариантами, по крайней мере, трех различных генах калиевых каналов (KCNH2, KCNQ1 и KCNJ2) и сердечном хлорид-бикарбонатном гене (SLC4A3). 
  • Описанных специфических триггеров для жизнеопасных тахиаритмий, включая лихорадку, не было. Основываясь на современных знаниях, пациенты с SQTS не подвергаются особому риску, когда заболевают COVID-19. Потенциальные лекарственные средства для пациентов с COVID-19, такие как хлорохин, могут быть полезными для пациентов с SQTS из-за удлинения интервала QT. 

Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия 


  • Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (CPVT) - синдром, характеризующийся желудочковыми аритмиями, связанными с адренергией (т.е. во время физической нагрузки или стресса). Это гетерогенное заболевание с патогенными мутациями в гене RYR2, наиболее важным фактором является рианодиновый рецептор. Лечение первой линии включает интенсивную терапию бета-блокаторами. 
  • Лихорадка, как специфический триггер желудочковых аритмий, не была описана. Приведут ли стрессовые обстоятельства, в которых оказываются пациенты с COVID-19, к увеличению бремени аритмий, можно только предпологать. 
  • Ожидается, что противовирусная терапия, предложенная для лечения COVID-19, не приведет к увеличению риска. Единственное потенциально вредное фармакологическое взаимодействие у этих пациентов - это препараты с альфа- или бетамиметической активностью, которые могут быть использованы для гемодинамической поддержки. Вероятно, следует избегать адреналина, изопротеренола и добутамина, всех альфа и / или бета-агонистов.

Заключение


Пациенты с наследственными аритмическими синдромами могут подвергаться повышенному проаритмическому риску в условиях инфекции COVID-19, что требует дополнительных мер предосторожности и специализированного ведения. Профилактические меры должны включать строгое социальное дистанцирование для предотвращения инфекции, агрессивное жаропонижающее лечение для снижения температуры у пациентов с синдромом Бругада и мониторинг ЭКГ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT, получающих антивирусные препараты. 

Wu C-I, Postema PG, Arbelo E, Behr ER, Bezzina CR, Napolitano C, Robyns T, Probst V, Schulze-Bahr E, Remme CA, Wilde AAM, SARS-CoV-2, COVID-19 and inherited arrhythmia syndromes, Heart Rhythm (2020), doi: https://doi.org/10. 1016/j.hrthm.2020.03.024.
QT/Аритмии/ВСС Лечение Инструментальные исследования Руководства