Представлен клинический случай миокардита с развитием кардиогенного шока, с подтверждением присутствия вируса SARS-CoV-2 внутри кардиомиоцитов по данным электронной микроскопии [1].
- Пациент 49 лет, негроидной расы, без анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний, курящий, злоупотребляющий алкоголем и пребывающий в заключении, за 2 недели до госпитализации отметил утрату ощущения запахов и вкусов, за несколько дней – лихорадку, одышку и миалгии. При поступлении температура тела 37,2°C, АД 77/57 мм рт.ст., ЧСС 109 уд. в мин., ЧДД 52 в мин., сатурация 89% при дыхании кислородом 6 л/мин через назальный катетер. Мазок на SARS-CoV-2 из зева и носа положительный. Результаты других вирусологических анализов (в том числе на ВИЧ) отрицательные.
- Лабораторное обследование: выраженный лейкоцитоз до 30x109/л, повышение лактата до 11 ммоль/л. Кардиоспецифические ферменты, NT-proBNP выше референсных значений (Рисунок 1).
- ЭКГ: синусовая тахикардия без нарушения процессов реполяризации.
- Трансторакальная Эхо-КГ: снижение фракции выброса до 20%, увеличение конечного диастолического размера левого желудочка (КДР ЛЖ) до 5,8 см, утолщение межжелудочковой перегородки до 1,7 см, задней стенки ЛЖ до 1,4 см. Снижение систолической функции правого желудочка, регургитация на митральном и трикуспидальном клапане средней степени тяжести.
- МСКТ легких: данных за пневмонию нет.
Развитие клинической картины кардиогенного шока на фоне инфекции SARS-CoV-2, увеличение КДР ЛЖ до 5,8 см (<6 см) при увеличении толщины стенок ЛЖ, в большей степени свидетельствовали об острой сердечной недостаточности (СН) на фоне острого миокардита с отеком стенок сердца и о вероятности восстановления сократительной функции сердца, нежели о предшествующей СН. Относительно небольшое повышение тропонина было аргументом против острого коронарного синдрома.
- Ввиду нестабильности гемодинамики начата механическая поддержка кровообращения: вено-артериальная ЭКМО, установка Impella для разгрузки ЛЖ – с положительной динамикой. Выполнена эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ). Пациенту назначена терапия тоцилизумабом 400 мг, начата терапия внутривенно метилпреднизолоном 250 мг в течение 4 дней (первая доза введена до ЭМБ), а также двухдневный курс иммуноглобулина внутривенно.
- На фоне терапии отмечено улучшение функции органов и систем, снижение лабораторных маркеров воспаления. На 5 сутки ЭКМО и Impella были удалены, начата инотропная поддержка. При Эхо-КГ в динамике отмечено улучшение функции обоих желудочков с нормализацией на 6 день госпитализации, регресс клапанной недостаточности.
- На 18 сутки пациент был выписан из стационара на терапии карведилолом.
Выраженное увеличение маркеров воспаления позволило предположить синдром системной воспалительной реакции, который ранее был описан у детей при COVID-19. Хотя в представленном случае заболевание манифестировало с изолированного поражения сердца, принято решение об анти-цитокиновой и стероидной терапии. Несмотря на то, что использование стероидов при активном фульминантном миокардите может замедлить элиминацию вируса, в случаях цитокинового шторма без признаков выраженного некроза кардиомиоцитов стратегия использования противовоспалительной, противовирусной и нейтрализующей антитела терапии может быть оправданной.
ЭМБ подтвердила диагноз миокардита с наличием мононулеарных клеток в эндокарде и миокарде (>14 клеток/мм2) (Рисунок 2). Преобладали CD68+ макрофаги над CD4+ T лимфоцитами, определялось незначительное количество CD8+ T лимфоцитов и нейтрофилов в воспалительном инфильтрате. В сосудах микроциркуляторного русла было отмечено набухание эндотелиоцитов без тромбообразования. При электронной микроскопии были выявлены вирусные частицы внутри кардиомиоцитов, макрофагов, эндотелиоцитов (Рисунок 3). Тем не менее, дегенеративных/апоптотических процессов внутри кардиомиоцитов выявлено не было. С помощью ПЦР доказано, что обнаруженные вирусные частицы обладают геномом SARS-COV-2.
Интерпретация:
Представленный случай – второе описание прямого поражения кардиомиоцитов вирусом SARS-CoV-2 с гистологически подтвержденным миокардитом, осложнившимся кардиогенным шоком. Ранее в журнале The Lancet был опубликован случай летального исхода при COVID-19 с поражением многих органов и систем (в том числе кардиомиоцитов) у здоровой девочки 11 лет [2].
Несомненно, гистологические данные в представленном случае окончательно не доказывают причинно-следственную связь между SARS-CoV-2 и дисфункцией миокарда. В частности, наряду с признаками воспалительной инфильтрации миокарда, отсутствовали признаки некроза кардиомиоцитов. Возможно, развитие СН в большей степени связано не с прямым цитопатическим действием вируса, а с неадекватным иммунным ответом. Не исключается также наличие вирусной ко-инфекции, которая могла бы привести к миокардиту. Тем не менее, комплексная агрессивная терапия в лечении фульминантного миокардита с механической поддержкой кровообращения и иммуносупрессией позволила стабилизировать состояние пациента и привела к восстановлению сердечной функции.
Дальнейшие исследования поражения миокарда и СН при COVID-19 помогут дополнить или существенно изменить подходы к лечению таких больных.
Источники:
1. C.L. Albert, et al. The Enemy Within: Sudden Onset Reversible Cardiogenic Shock with Biopsy Proven Cardiac Myocyte Infection by SARS-CoV-2. Circulation, Originally published 30 Sep 2020
https://www.ahajournals.org/ doi/pdf/10.1161/ CIRCULATIONAHA.120. 050097
2. M. Dolhnikoff et al. SARS-CoV-2 in cardiac tissue of a child with COVID-19-related multisystem inflammatory syndrome. Lancet Child Adolesc Health 2020; 4: 790–94, Published Online August 20, 2020
https://www.thelancet.com/ journals/lanchi/article/ PIIS2352-4642(20)30257 -1/fulltext#%20