Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Руководство Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний во время пандемии COVID-19

COVID-19 и кардиогенный шок


  • Ведение пациента с кардиогенным шоком (КШ) и остановкой кровообращения на догоспитальном этапе критически зависит от временного фактора и требует специальной сети центров КШ и междисциплинарного подхода.
  • Ресурсы должны быть распределены таким образом, чтобы по-прежнему пытаться обеспечить стандартизированный командный подход, включая доступность и возможность механической поддержки кровообращения (МПК).
  • Инвазивная коронарная ангиография (КАГ) остается основой лечения КШ. Однако необходимо принимать во внимание необходимость минимизации риска распространения внутрибольничной инфекции.
  • У пациентов с сопутствующей COVID-19 расширение терапии до МПК следует тщательно сопоставить с риском развития коагулопатии, связанной с COVID-19, и необходимостью специального лечения (в прон-позиции) при остром повреждении легких.
  • В случае необходимости МПК экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) предпочтительнее временной МПК из-за функциональной возможности оксигенации.
  • В случае острой почечной недостаточности длительную почечную заместительную терапию следует использовать ограниченно в соответствии с установленными критериями.
  • Для большинства пациентов в критическом состоянии необходимо ежеддневно оценивать баллы по шкалам SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) и TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) для оптимизации принятия решений.
  • Безопасность медицинского персонала имеет первостепенное значение для предотвращения любого инфицирования сотрудников.

Лечение хронических коронарных синдромов во время пандемии COVID-19


  • Рекомендуется продолжение медикаментозной терапии у пациентов с хроническим коронарным синдромом (ХКС).
  • Рекомендуется наблюдение пациентов с ХКС с использованием телемедицины
  • Реваскуляризация должна быть отложена у пациентов с ХКС низкого и промежуточного риска.
  • Следует рассмотреть возможность отложить неинвазивное тестирование у пациентов с ХКС во время пандемии COVID-19.
  • КТ-ангиография должна быть предпочтительным методом неинвазивной оценки во время пандемии COVID-19.
  • До выполнения кардиохирургических вмешательств следует рассмотреть скрининг на SARS-CoV-2 с помощью назофарингеального мазка и компьютерной томографии легких.
  • У пациентов с ХКС высокого риска (симптомы высокого риска и/или коронарная анатомия и/или крупные зоны ишемии по оценке heart team) реваскуляризация может быть рассмотрена во время пандемии COVID-19.
  • У отдельных пациентов ЧКВ может рассматриваться как более предпочтительный метод реваскуляризации по сравнению с АКШ во время пандемии COVID-19 (для уменьшения длительности госпитализации и сохранения доступности коек отделения интенсивной терапии для пациентов с COVID-19).
  • Выделение стационаров «чистых по COVID-19» может рассматриваться как место выполнения кардиохирургических вмешательств.
  • У SARS-CoV-2-позитивных пациентов следует отложить инвазивное лечение ХКС до выздоровления пациента, если возможно.

Сердечная недостаточность


Острая сердечная недостаточность


  • Острая сердечная недостаточность (ОСН) может осложнять клиническое течение COVID-19, особенно в тяжелых случаях.
  • Механизмами развития ОСН при COVID-19 могут быть острая ишемия миокарда, инфаркт или воспаление (миокардит), острый респираторный дистресс-синдром, острое повреждение почек и гиперволемия, стресс-индуцированная кардиомиопатия, миокардит или тахиаритмия.
  • Пневмония при COVID-19 может привести к ухудшению гемодинамического статуса из-за гипоксемии, дегидратации и гипоперфузии.
  • Клинические проявления, наличие предшествующих сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и результаты визуализации органов грудной клетки, свидетельствующие о СН (например, кардиомегалия и/или двухсторонний плевральный выпот), имеют первостепенное значение.
  • Значительно повышенные уровни BNP/NT-proBNP также позволяют предположить ОСН. Можно рассмотреть трансторакальную эхокардиографию у постели больного, уделяя особое внимание предотвращению контаминации персонала и/или оборудования.
  • Стратегия лечения ОСН аналогична у пациентов с и без COVID-19. Данные об ОСН при COVID-19 скудные. В одном исследовании у 23% всех госпитализированных пациентов развилась СН, при этом частота СН была значительно выше среди умерших по сравнению с выжившими (52% против 12%, р<0,0001).

Миокардит


  • Ограниченный клинический опыт показывает, что SARS-CoV-2 может приводить к развитию фульминантного миокардита.
  • Миокардит следует подозревать у пациентов с COVID-19 и острой болью в грудной клетке, изменениями сегмента ST на ЭКГ, аритмиями и гемодинамической нестабильностью. Также могут присутствовать дилатация левого желудочка (ЛЖ), глобальное / мультисегментарное снижение сократимости ЛЖ по данным эхокардиографии и значительное повышение уровней тропонина и BNP/NT-proBNP без значимой ИБС.
  • Подозрения в отношения миокардита должны усиливаться у пациентов с COVID-19 и ОСН/КШ без предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний. 
  • Предпочтительным подходом для исключения сопутствующей ИБС является КТ-ангиография.
  • МРТ сердца (если доступно) может использоваться для дальнейшего диагностического обследования.
  • Эндомиокардиальная биопсия не рекомендуется у пациентов с COVID-19 и подозрением на миокардит.
  • Четкие рекомендации не могут быть даны в отношении лечения миокардита, ассоциированного с SARS-CoV-2.

Хроническая сердечная недостаточность


  • Риск COVID-19 может быть выше у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) из-за пожилого возраста и наличия нескольких сопутствующих заболеваний.
  • У пациентов с СН и подозреваемой COVID-19 диагностическую ценность могут представлять рутинная клиническая оценка, измерение температуры с помощью бесконтактных устройств, ЭКГ (аритмия, ишемия миокарда, миокардит), рентгенография грудной клетки (кардиомегалия, признаки COVID-19-пневмонии) и результаты лабораторных исследований (повышение СОЭ, фибриногена, C-РБ и лимфопения).
  • Трансторакальная ЭхоКГ и КТ органов грудной клетки могут быть использованы для дальнейшей оценки. Следует обратить внимание на предотвращение передачи инфекции медицинским работникам и загрязнения оборудования.
  • Пациенты с ХСН должны тщательно соблюдать защитные меры для предотвращения инфицирования.
  • Амбулаторные пациенты со стабильной СН (без неотложных состояний) должны воздерживаться от посещения стационаров.
  • Медикаментозная терапия согласно рекомендациям (включая бета-блокатор, ингибитор АПФ, блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) или сакубитрил/валсартан и антагонист минералокортикоидных рецепторов) должна быть продолжена у пациентов с ХСН независимо от COVID-19.
  • При возможности следует рассматривать телемедицинские консультации и телемониторинг пациентов со стабильной СН.

Искусственный левый желудочек и трансплантация сердца


  • Пациенты с искусственным левым желудочком более восприимчивы к инфекции, поэтому следует соблюдать строгие профилактические меры.
  • Пациенты после трансплантации сердца могут быть в группе риска более тяжелого течения COVID-19 или длительного выделения вируса, поэтому рекомендуется строго следовать профилактическим мерам во избежание инфицирования.
  • Данные о клинических проявлениях и прогнозе COVID-19 пациентов после трансплантации сердца ограничены. Тем не менее, различные клинические исходы у пациентов после трансплантации органов во время предыдущих вспышек коронавирусных инфекций (SARS и MERS) предполагают, что следует рекомендовать госпитализацию, тщательный мониторинг и соответствующее лечение COVID-19 у пациентов с трансплантацией сердца.

Заболевания клапанов сердца


  • Пациенты с заболеваниями клапанов сердца (особенно ассоциированными с дисфункцией левого или правого желудочков или легочной гипертензией) могут быть подвержены особо высокому риску во время пандемии COVID-19.
  • Координированное распределение ресурсов здравоохранения на уровне больниц и региона имеет важное значение для поддержания потенциала отделений интенсивной терапии.
  • Сохранение работы heart team имеет первостепенное значение (даже если очные встречи невозможны).

Лечение аортального стеноза


          • Приоритет следует отдавать пациентам с обмороками и СН, а также пациентам с высоким (или очень высоким) градиентом на клапане и/или нарушением функции ЛЖ. 
          • Несрочные процедуры следует отложить с учетом объективных критериев, оцениваемых heart team. 
          • Более широкое использование трансфеморальной транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) (в соответствии с решением heart team) может позволить оптимально использовать ресурсы здравоохранения.

Лечение митральной недостаточности


          • Большинство пациентов с митральной недостаточностью (МН) стабильны и хирургическое или транскатетерное вмешательство может быть отложено. 
          • Приоритет следует отдавать лечению пациентов с острой МН, осложняющей течение острого инфаркта миокарда или инфекционного эндокардита, и пациентов с тяжелой симптомной первичной МН или вторичной МН, у которых не достигнут ответ на оптимальную медикаментозную терапию и использование устройств, вероятно, требующих госпитализации. Выбор вмешательства должен определяться heart team. 

Артериальная гипертония


  • Возможно, что сообщаемая связь между артериальной гипертонией (АГ) и риском тяжелых осложнений или смерти при COVID-19 искажена отсутствием поправки на возраст. В настоящее время нет доказательств того, что АГ сама по себе является независимым фактором риска тяжелых осложнений или смерти при COVID-19.
  • Несмотря на множество предположений, в настоящее время нет никаких доказательств того, что предшествующее лечение ингибиторами АПФ или БРА повышает риск инфекции COVID-19 или риск развития тяжелых осложнений COVID-19.
  • При лечении АГ необходимо следовать существующим рекомендациям ESC/ESH. Никаких изменений во время пандемии COVID-19 не требуется.
  • Пациенты с леченной АГ на самоизоляции не нуждаются в рутинных визитах в стационар во время пандемии. Пациенты могут использовать периодический домашний мониторинг АД, с видеоконференцией или телефонными консультациями при необходимости.
  • Пациенты с АГ могут быть подвержены повышенному риску аритмии из-за основной патологии сердца или высокой частоты гипокалиемии при тяжелой COVID-19. 
  • У остро заболевших пациентов при развитии гипотонии или острого повреждения почек, вторичного по отношению к тяжелой COVID-19, может потребоваться временная отмена антигипертензивной терапии.
  • У пациентов с COVID-19, ранее получавших антигипертензивную терапию, которым потребовалась инвазивная вентиляция легких, парентеральное введение антигипертензивных препаратов показано только при стойкой тяжелой гипертонии.

Острая тромбоэмболия легочной артерии: профилактика и диагностика


  • Рассмотреть антикоагулянтную терапию в стандартных профилактических дозах у всех пациентов, госпитализированных с COVID-19.
  • Рассмотреть возможное развитие острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов с COVID-19 при условии неожиданного ухудшения респираторных симптомов, новой/необъяснимой тахикардии, снижения АД, не связанного с тахиаритмией, гиповолемией или сепсисом, недавно появившихся изменений ЭКГ, предполагающих наличие ТЭЛА, признаках тромбоза глубоких вен конечностей.
  • При подтверждении острой ТЭЛА лечение должно основываться на стратификаци риска в соответствии с текущими рекомендациями ESC.
  • Пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами К (НОАК), могут взаимодействовать с некоторыми препаратами для лечения COVID-19, в частности лопинавиром+ритонавиром. В таких случаях следует избегать НОАК. Не сообщалось о каких-либо серьезных взаимодействиях между исследуемыми препаратами для лечения COVID-19 и гепарином.

Аритмии


  • Для мониторинга и наблюдения за пациентами с имплантированными внутрисердечными устройствами следует использовать удаленный мониторинг настолько часто насколько возможно.
  • Плановые процедуры аблации и имплантации сердечных устройств следует отложить, а срочные процедуры выполнять только в исключительных случаях после тщательного рассмотрения всех вариантов фармакологического лечения.
  • У госпитализированных пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий (ФП/ТП) без гемодинамической нестабильности обоснованным терапевтическим выбором является прекращение антиаритмической терапии и выбор тактики контроля частоты, чтобы обеспечить безопасное использование гидроксихлорохина и/или азитромицина в качестве противовирусной терапии.
  • Лекарственные взаимодействия препаратов, используемых для лечения COVID-19, антиаритмиков и антикоагулянтов следует рассматривать до назначения лечения.
  • У пациентов в критическом состоянии с гемодинамической нестабильностью вследствие рецидивирующей желудочковой тахикардии/ фибрилляции желудочков (ЖТ/ФЖ) или ФП/ТП, амиодарон внутривенно является препаратом выбора. Однако следует избегать его комбинации с гидроксихлорохином и азитромицином.
  • Особое внимание следует уделять профилактике ЖТ типа «пируэт» у пациентов с COVID-19 при назначении препаратов, удлиняющих интервал QT (гидроксихлорохин и азитромицин), в сочетании с антиаритмиками, при наличии электролитных нарушений, дисфункции почек, и/или брадикардии.
  • Лечение ЖТ типа «пируэт» включает отмену всех препаратов, удлиняющих QT, нормализацию уровня калия с целевым уровнем >4,5 мэкв/л, внутривенное введение магния и увеличение ЧСС (путем отмены препаратов, вызывающих брадикардию) и, если необходимо, внутривенного введения изопротеренола или временной кардиостимуляции.
  • ЭхоКГ следует рассмотреть у пациентов с новыми злокачественными желудочковыми аритмиями, не связанными с удлинением QT для оценки функции желудочков и поражения миокарда.
  • После выздоровления от COVID-19 при ФП/ТП следует повторно оценить терапевтическую стратегию (контроль частоты и ритма), а также продолжить длительную антикоагулянтную терапию с учетом оценки риска по шкале CHA2DS2-VASc. Необходимо пересмотреть потребность в постоянной кардиостимуляции при брадикардии и в катетерной аблации, имплантации кардиовертера-дефибриллятора для вторичной профилактики или носимом дефибрилляторе при желудочковой тахиаритмии.

Источник: https://www.escardio.org/ Education/COVID-19-and-Cardiology/ ESC-COVID-19-Guidance
Руководства