Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда в условиях пандемии COVID-19 (Пекинский объединенный университетский госпиталь) с комментариями эксперта

На сайте Европейского кардиологического журнала опубликована новая статья, посвящённая лечению острого инфаркта миокарда в сочетании с COVID-19, основанная на опыте Пекинского объединённого университетского госпиталя. 

  • Подавляющее большинство катетеризационных лабораторий и блоков интенсивной терапии не имеют необходимых условий для работы с инфекционными пациентами с воздушно-капельной инфекцией. 
  • Оказание помощи должно основываться на мультидисциплинарном подходе, и в состав команды должны быть включены инфекционисты, пульмонологи и специалисты по лучевой диагностике. 
  • В стационарах необходима подготовка новых внутренних протоколов оказания помощи пациентам с инфарктом миокарда. 
  • Помощь должна быть организована в соответствии со строгими правилами профилактики и контроля инфекционных заболеваний. 

При оказании помощи пациентам с острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST рекомендуется: 


  • При подтверждённом COVID-19 пациента необходимо немедленно изолировать и оценить наличие противопоказаний к тромболитической терапии (ТЛТ). При их наличии необходимо немедленно транспортировать пациента в выделенный в регионе стационар с рентгеноперационной, предназначенный для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией. При отсутствии противопоказаний следует провести системную ТЛТ и госпитализировать больного в ближайшее региональное медицинское учреждение с инфекционным отделением. 
  • При подозрении на COVID-19 (наличие симптомов респираторной инфекции) необходимо рутинное обследование, включающее определение уровня СРБ, мазок на SARS-CoV-2 и компьютерную томографию (КТ) лёгких. Если COVID-19 нельзя исключить в течение короткого периода времени и в учреждении нет катетеризационной лаборатории с профессиональным уровнем инфекционной защиты, рекомендуется изоляция больного и проведение ТЛТ в течение ближайших 30 минут. Если в дальнейшем коронавирусная инфекция исключена, больной может наблюдаться в обычном отделении реанимации, по показаниям могут быть проведены интервенционные вмешательства в обычных условиях. Пациенты с подтвержденным COVID-19 должны проходить лечение в условиях специального изолированного отделения. 
  • Если COVID-19 может быть исключено или его клиническая вероятность признаётся крайне низкой командой экспертов в сроки менее 1 часа, возможны два сценария: 1. Проведение экстренного чрескожного вмешательства (ЧКВ) сразу после исключения COVID-19; 2. Проведение ТЛТ с решением о последующей тактике с учётом возможных рисков и потенциальной пользы. 
  • У пациентов с низкой вероятностью COVID-19 (отсутствие лихорадки, респираторных симптомов, контактов с больными или пребывания в локальном очаге распространения) необходимо обследование, включающее анализы крови, ЭКГ, КТ грудной клетки, оценку маркеров повреждения миокарда и/или эхокардиографическое исследование у постели больного. Необходим забор материала для исследования на коронавирус и экстренная консультация инфекциониста. 

a. Если инфекционист не находит оснований для отправки материала для анализа на коронавирус, пациент направляется обычным порядком в отделение интенсивной терапии или катетеризационную лабораторию. 
b. Если по решению инфекциониста исследование на коронавирус необходимо, пациент изолируется, проводится ТЛТ. Если ТЛТ противопоказана, необходимо дождаться результатов теста на коронавирус. При исключении инфекции больной немедленно направляется в катетеризационную лабораторию, а в случае подтверждения - переводится в региональный инфекционный стационар. 

При оказании помощи пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST необходимо как можно раньше выполнить забор материала и начать проведение теста на коронавирус, оценить риск по шкале GRACE. 

  • Пациенты с подтверждённой коронавирусной инфекцией должны переводиться в инфекционный стационар. 
  • Пациенты с подозрением на COVID-19, у которых инфекция не может быть исключена, должны быть немедленно проконсультированы инфекционистом. При сомнениях необходимо дождаться результатов теста на коронавирус. 
          - При клиническом исключении инфекции (с учётом данных КТ) пациент получает помощь в стандартном для ОКСбпST порядке (госпитализация в отделение интенсивной терапии, коронарография с учётом степени риска по GRACE). 
          - При подтверждении коронавирусной инфекции пациент переводится в инфекционный стационар. 
  • У пациентов крайне высокого риска, с нестабильной гемодинамикой, при отсутствии времени на выполнение теста на коронавирус оценка вероятности коронавирусной инфекции должна проводиться независимо двумя опытными специалистами в условиях максимальной защиты. При невозможности исключить COVID-19 пациент направляется в региональный инфекционный стационар для дальнейшего инвазивного лечения. 
  • Ожидая результаты тестирования на коронавирус, необходимо приложить усилия для уточнения этиологии миокардиального повреждения (атеротромбоз или поражение на фоне инфекции), в чём может помочь проведение КТ-коронарографии. 

Яковлев Алексей Николаевич
Комментарий А.Н. Яковлева, заведующего НИЛ острого коронарного синдрома, доцента кафедры кардиологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России 

Таким образом, представленный опыт Пекинской клиники имеет свои особенности: 

  • в оценке больного и принятии решений о дальнейшей тактике с момента поступления принимают участие врачи-инфекционисты; 
  • в изолированной зоне, где проводится первичный приём больных, доступно выполнение компьютерной томографии; 
  • широко используются экспресс-тесты на коронавирусную инфекцию; 
  • обычные стационары, располагающие рентгеноперационными, не госпитализируют пациентов с подтверждённой коронавирусной инфекцией; 
  • интервенционные вмешательства пациентам с COVID-19 проводятся только в специализированных стационарах в катетеризационных лабораториях с высоким уровнем защиты против воздушно-капельной инфекции;
  • определение тактики имеет элементы сортировки - в спорных случаях решение принимается на основании мнения одного или двух опытных специалистов. 

Позиции в отношении выбора тактики, представленные в публикации, могут показаться достаточно жёсткими и могут быть восприняты неоднозначно, но оценивая их, надо помнить, что в данном случае представлен опыт единственной страны, которой удалось остановить эпидемию коронавирусной инфекции. 

Источник - https://academic.oup.com/eurheartj/ advance-article/doi/10.1093/ eurheartj/ehaa258/ 5813956?esctwitter
ОКС/Инфаркт миокарда Лечение Руководства