Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Рекомендации EACVI по мерам предосторожности, показаниям, расстановке приоритетов и защите пациентов и медицинского персонала при выполнении визуализирующих методов обследования при пандемии COVID-19

Рекомендации EACVI по мерам предосторожности, показаниям, расстановке приоритетов и защите пациентов и медицинского персонала при выполнении визуализирующих методов обследования при пандемии COVID-19
В условиях пандемии COVID-19 врачи по эхокардиографии (ЭхоКГ) и в целом специалисты по визуализации находятся в тесном контакте с пациентами и, следовательно, подвержены высокому риску заражения. Для снижения вероятности передачи инфекции от пациента к пациенту, от пациента к врачу и от врача к пациенту необходима тщательная оценка показаний к любой диагностической визуализации сердца. Следует выполнять только обоснованные исследования. 

Рекомендации Европейской ассоциации по сердечно-сосудистой визуализации (EACVI) суммируют ключевые положения в отношении вопросов, возникающих в период пандемии, с акцентом на распределение приоритетов, определение конкретных показаний и рекомендациях по обеспечению защиты пациента и персонала. Некоторые из рекомендаций следует рассматривать только как рекомендации экспертов ввиду отсутствия научно обоснованных данных и быстро меняющейся глобальной ситуации. 

Ключевые общие положения 


I. У пациентов с подозреваемой или подтвержденной COVID-19 
  • Визуализация сердца должна проводиться, если это применимо и только в том случае, если она может существенно повлиять на тактику ведения пациентов. 
  • Использование метода визуализации с лучшими возможностями для удовлетворения запроса с учетом безопасности медицинского персонала. 
  • Выборочные несрочные и плановые контрольные осмотры могут быть отложены или отменены. 

II. Риски заражения 
  • Возможный / значительный риск заражения для персонала (техников, врачей, медсестер, другого персонала) 
  • Возможный / значительный риск загрязнения оборудования и помещений. 
  • Учитывая риск широкого распространения загрязнения при транспортировке критически больных или пациентов с высоким риском, эхо-аппарат должен быть доставлен к пациенту. 
  • Длительная продолжительность визуализирующего исследования сердца может повысить вероятность загрязнения. 

III. Рекомендации по визуализации сердца 
  • ЭхоКГ не должна рутинно выполняться у пациентов с COVID-19. 
  • Cпектр разнообразных сердечно-сосудистых проявлений COVID-19 может потребовать визуализации сердца, включая ЭхоКГ, у постели больного.
  • Рекомендуется проведение фокусной ЭхоКГ для сокращения продолжительности контакта. 
  • Риск контаминации оборудования и персонала очень высок во время чреспищеводной ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ). В качестве альтернативы следует рассмотреть возможность повторного выполнения трансторакальной ЭхоКГ, КТ или МРТ сердца. 
  • КТ грудной клетки часто используется для подтверждения пневмонии при COVID-19 и может представлять дополнительную возможность для одновременной визуализации сердца. 
  • Коронарная КТ-ангиография может исключить или подтвердить ОКС при COVID-19, когда часто наблюдается повышение уровня тропонина. 
  • Функцию левого желудочка можно оценить при коронарной ангиографии у пациентов с ОКС во время процедуры реваскуляризации. 
  • Положительный тропонин и дисфункция миокарда или тяжелые аритмии, позволяющие предположить кардиомиопатию Такоцубо или миокардит, могут быть показанием для экстренного МРТ сердца, если это жизненно необходимо для лечения, и пациент может быть безопасно транспортирован для выполнения исследования. 
  • Показания к ЭхоКГ плода остаются такими же, как и вне пандемии COVID-19. 

Показания к исследованию 


Пациенты с подозреваемой или подтвержденной COVID-19 без анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний 
  • Коронарная КТ-ангиография может использоваться для исключения ОКС и у пациентов с хроническими коронарными синдромами с тяжелыми симптомами, а также для исключения тромбоза ушка левого предсердия до кардиоверсии вместо ЧП-ЭхоКГ. 
  • ЭхоКГ у постели больного можно использовать при различных сердечно-сосудистых проявлениях. В то же время, чтобы не проводить ЭхоКГ, могут быть определены натрийуретические пептиды. 
  • В отделении интенсивной терапии ЭхоКГ не должна использоваться рутинно для мониторирования состояния пациента. Выполнение ЭхоКГ должно быть ограничено случаями гемодинамической нестабильности, признаков дисфункции правых отделов или легочной гипертензии. 
  • УЗИ легких, как быстрый метод диагностики у постели больного, полезно для выявления пневмонии, ассоциированной с COVID-19 (утолщение плевры, появление B-линий, очагов консолидации легочной ткани). 

Протокол фокусной трансторакальной ЭхоКГ 
  • Левый желудочек: систолическая глобальная функция (фракция выброса), признаки нарушения локальной сократимости, конечный диастолический размер полости. 
  • Правый желудочек: глобальная функция (фракция изменения площади правого желудочка (FAC) или систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана (TAPSE)), конечный диастолический размер полости, градиент давления трикуспидальной регургитации (TRP) (если возможно).
  • Клапаны: грубые признаки поражения клапанов; тщательная оценка должна рассматриваться только в случае ее критической клинической значимости. 
  • Перикард: утолщение или выпот. 
  • Мониторинг ЭКГ можно опустить. Измерения должны проводиться в автономном режиме, чтобы уменьшить время контакта и контаминации.
  • Если ЭхоКГ выполнена по сокращенному протоколу ввиду COVID-19, это следует отразить в протоколе исследования. 

Пациенты с подтвержденной COVID-19 с известным или острым сердечно-сосудистым заболеванием 
  • Следует тщательно оценить, изменят ли результаты ЭхоКГ и визуализации сердца ведение пациентов, в том числе, будут ли пациенты кандидатами на более прогрессивное лечение. Если нет, исследование может быть бесполезным. 

Пациенты без признаков и симптомов COVID-19, но с известным или острым сердечно-сосудистым заболеванием 
  • Выполнение ЭхоКГ следует ограничить пациентами с симптомной патологией сердца (NYHA III-IV). Рутинное выполнение ЭхоКГ у нетяжелых пациентов или пациентов, не являющихся кандидатами для инвазивного или хирургического лечения, следует отложить или отменить. 
  • Приоритет в обследовании и получении соответствующего лечения отдается пациентам с острой сердечной недостаточностью и пациентам с патологией клапанов сердца и тяжелыми симптомами (боль в грудной клетке, обмороки, одышки при повседневной физической активности), пациентам с инфекционным эндокардитом. 
  • Оценку функции левого желудочка у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в случае инвазивной тактики рекомендуется проводить методом вентрикулографии во время ЧКВ. Выполнения ЭхоКГ в данном случае можно избежать, за исключением гемодинамически нестабильных пациентов или с осложнениями инфаркта миокарда. 
  • ЭхоКГ может быть важным инструментом в подтверждении необходимости более быстрой инвазивной реваскуляризации у пациентов с ОКС без подъема ST c положительным тропонином, клиническими симптомами сердечной недостаточности. 

МРТ/КТ сердца должны выполняться только в том случае, если ожидаемый результат исследования будет иметь решающее значение для клинической тактики ведения пациента, и могут быть оправданы с учетом следующих соображений: 
  • риск транспортировки критически больных или пациентов высокого риска; 
  • продолжительность исследования (МРТ); 
  • возможный/ значительный риск заражения для специалистов (технического персонала, врачей, медсестер и другого персонала); 
  • возможный/ значительный риск контаминации оборудования и аппаратуры, что ведет к необходимости полной дезинфекции; 
  • необходим ли тест для подтверждения диагноза, или это может быть достигнуто просто на основании клинической вероятности. 

Показания к стресс-ЭхоКГ и другим визуализирующим стресс-тестам ограничены в условиях пандемии COVID-19. Коронарная КТ-ангиография является предпочтительным методом обследования пациентов с хроническими коронарными синдромами. 

Источник: 
Helge Skulstad, Bernard Cosyns, Bogdan A Popescu, et al. COVID-19 pandemic and cardiac imaging: EACVI recommendations on precautions, indications, prioritization, and protection for patients and healthcare personnel. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Published: 03 April 2020 https://doi.org/10.1093/ ehjci/jeaa072 https://academic.oup.com/ ehjcimaging/advance-article /doi/10.1093/ehjci/ jeaa072/5815408
Инструментальные исследования Руководства