Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Временное руководство по лечению инсультов во время пандемии COVID-19 совета по инсульту Американской ассоциации сердца (AHA)/ Американской ассоциации инсульта (ASA) с комментариями эксперта

Обычно публикация национальных рекомендаций проходит напряженный процесс разработки, коррекции, рецензирования и огласки, невозможный в текущее беспрецедентное время колоссальной нагрузки на систему здравоохранения во время пандемии COVID-19. Тем не менее крайне необходимо распространение универсальных принципов, учитывающих как общие черты пандемии, так и ее локальные особенности. 

Советом Американской ассоциации сердца /Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA) было принято решение о выпуске руководства по ведению пациентов с инсультами в качестве временного выхода из положения в ожидании возможности более тщательной и продуманной разработки. 

1. COVID-19 и цереброваскулярные заболевания 


  • Несмотря на то, что 80% инфицированных новым коронавирусом SARS-CoV-2 не нуждаются в госпитализации, развернутая клиническая картина COVID-19 представляет собой тяжелый острый респираторный синдром [1]. 
  • За последние недели стало очевидным, что проявления заболевания у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, могут быть различными, включая неврологические симптомы, которые сопровождают или предшествуют респираторным симптомам и лихорадке. 
  • К настоящему моменту не опубликовано всестороннего обзора неврологических симптомов на фоне COVID-19. Данные не прошедших рецензирования препринтов двух ретроспективных серий случаев свидетельствуют, что до 36% пациентов с COVID-19, госпитализированных в три больницы города Ухань в Китае, имеют неврологическую симптоматику [2,3]. 
  • Наиболее распространенные неврологические проявления COVID-19: головокружение (16,8%), головная боль (13,1%) и энцефалопатия (2,8%). 
  • Наиболее распространенные периферические проявления: аносмия (5,1%), дисгевзия (5,6%) и мышечное повреждение, диагностированное по повышению КФК (10,1%). 
  • У 5,9% пациентов с COVID-19 развился инсульт, в среднем через 10 дней после появления симптомов. Пациенты, перенесшие инсульт на фоне COVID-19, были старше, имели больше сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и более тяжелую пневмонию. 
  • Возможные механизмы возникновения инсульта: 
      • гиперкоагуляция на фоне тяжелого течения заболевания; 
      • кардиоэмболия на фоне вирус-индуцированного повреждения миокарда [4]; 
      • непосредственное влияние вируса, поскольку рецептор к S-белку коронавируса SARS-CoV-2 – ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2) - экспрессируется в эпителиальных клетках всего организма, в том числе в центральной нервной системе [5]. Другие коронавирусы, включая SARS-CoV-1 и MERS-CoV, были обнаружены в тканях мозга человека (согласно описанию клинических случаев) и мышей, экспрессирующих человеческий ACE2 [6,7]. Однако в настоящее время нет опубликованных данных, прошедших рецензирование, о клинических признаках энцефалита или менингита, ассоциированных с SARS CoV-2. 

2. Потребности 


1) Средства индивидуальной защиты (СИЗ). 

  • Нехватка СИЗ как в отделении неотложной помощи, так и в неврологических отделениях может вызывать трудности в оказании неотложной помощи пациентам с инсультом. В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пациент с инсультом часто поступает с ограниченными данными анамнеза, без сопровождения или с несколькими членами семьи или свидетелями. Многие пациенты с острым инсультом находятся в спутанном сознании, страдают афазией или имеют иные причины, из-за которых не представляется возможным собрать необходимую информацию для скрининга COVID-19. В идеале, каждый пациент с острым инсультом должен рассматриваться как потенциально инфицированный. Соответственно врачи должны использовать СИЗ в полной мере. Однако такой подход, как правило, невозможен. 
  • Инфицированные SARS-CoV-2 пациенты с инсультом могут быть бессимптомными или же симптомы COVID-19 могут возникнуть уже после поступления в стационар. В то же время у пациентов с инсультом часто отмечается лихорадка на фоне бактериальных осложнений инсульта, таких как аспирационная пневмония и инфекция мочевыводящих путей. В таких случаях необходима быстрая оценка наличия COVID-19, что еще сильнее затрудняет ситуацию. 
  • Инсультные центры США описывают опыт решения проблемы нехватки СИЗ. Например, к возможным решениям относится создание СИЗ с использованием 3D-принтеров. Также многие центры начали использовать технологии телемедицины как в своих отделениях, так и на региональном уровне. Это позволяет ограничить использование СИЗ, оценить тактику и избежать ненужных перемещений, и, таким образом снижает риск заражения врачей

2) Сотрудники больницы. 

  • Из-за профилактических карантинных мер или непосредственного инфицирования количество сотрудников может быть значительно ограничено. Неврологи, как и иные работники здравоохранения, могут быть переведены в другие учреждения для оказания помощи пациентам с COVID-19, особенно на фоне заболевания врачей. В некоторых центрах сотрудники отделений неотложной помощи имеют подготовку и опыт выполнения тромболизиса или возможность перевода для проведения тромбоэкстракции. В некоторых центрах имеется опыт наблюдения пациентов после тромболизиса и тромбоэкстракции. В ряде центров дефицит сотрудников может создать значительные трудности в оказании помощи. 
  • Центры должны стремиться придерживаться всех опубликованных рекомендаций, включая отбор пациентов, сроки оказания помощи (время «от двери до иглы» и «от двери до пункции») и наблюдение после реканализации. Однако в условиях пандемии полное следование рекомендациям – скорее цель, нежели ожидание. 
  • Необходимо проводить различие между отбором пациентов/ тактики лечения и соответствием установленным требованиям логистики. Пациент, подходящий для лечения, получит пользу от него, даже если, например, отсутствует возможность мониторинга всех жизненных показателей после тромболизиса. Стоит стремиться к лечению как можно большего количества пациентов

3) Больничные койки. 

  • Вероятно, в условиях пандемии COVID-19 в большинстве, если не во всех, медицинских центрах, койки интенсивной терапии будут заполнены. 
  • Пациенты с крупными внутримозговыми и субарахноидальными кровоизлияниями или крупными ишемическими инсультами с риском дислокации структур должны находиться в условиях неврологического ОРИТ, где, по возможности, должна быть оказана помощь квалифицированным персоналом. Несомненно, в условиях пандемии, когда койки нейрореанимации могут потребоваться для пациентов с COVID-19, перед администрацией больницы встанет вопрос о распределении коечного фонда ОРИТ. Тем не менее, необходимо обеспечить соответствующие ресурсы для оказания помощи пациентам с тяжелыми формами инсульта. Рекомендуется обсуждать с каждым специалистом (пульмонологом, кардиологом, неврологом, нейрохирургом) в ОРИТ и всеми специалистами относительные преимущества длительного нахождения в ОРИТ каждого конкретного пациента 
  • В США пациенты с инсультом наблюдаются в условиях ОРИТ в течение 24 часов после тромболизиса или тромбоэкстракции, независимо от их статуса, с четкими временными интервалами для оценки показателей жизненно важных функций и неврологического статуса. Данная практика не имеет доказательной базы. Возможен более ранний перевод стабильных пациентов в случае, если требуется койка ОРИТ [8]. 
  • По сравнению с ишемическим инсультом пациенты с внутримозговым и субарахноидальным кровоизлиянием имеют более высокую летальность и с большей вероятностью подвергаются интервенционному или хирургическому лечению и требуют интубации и длительного нахождения в ОРИТ. В условиях пандемии необходимо следовать современным рекомендациям в отношении интубации, интервенционных вмешательств и интенсивной терапии для этих пациентов. Оправдано продолжение интенсивной терапии тяжелых пациентов с геморрагическим инсультом молодого возраста и имеющих благоприятный отдаленный прогноз. 
  • Для защиты медицинского персонала и сохранения СИЗ многие больницы приняли решение о госпитализации всех пациентов с положительным тестом на коронавирус, а также обследующихся, в специализированные под COVID-19 отделения, вне зависимости от наличия других сопутствующих заболеваний. Многие сотрудники таких отделений не имеют опыта ведения пациентов с геморрагическими и ишемическими инсультами. В таких случаях медицинским работникам должны быть предоставлены рекомендации. 

4) Скорая медицинская помощь (СМП). 

  • По данным отдельных сообщений в некоторых стационарах сократилось число поступлений с инсультами. Это наблюдение требует тщательного подтверждения до разработки определенных рекомендаций. Необходимо уточнить, не приводит ли тревога среди населения по поводу COVID-19 к меньшему числу обращений в СМП, особенно в случае нетяжелых инсультов и при состояниях, имитирующих инсульт. В таком случае наряду со снижением общего количества инсультов число случаев тяжелых и средней степени тяжести инсультов и тромбоэкстракций будет сохраняться. Центрам, участвующим в регистрах по инсультам, рекомендовано внимательное внесение всех данных. Также рекомендуется распространение в СМИ информации о необходимости обращения за неотложной помощью в случае появления острых симптомов инсульта. 

3. Временные методические рекомендации 


  • В настоящее можно представить лишь ограниченные методические рекомендации. Продолжается сбор информации, а также оценка практик отдельных центров с их дальнейшей публикацией. На текущий момент можно сформулировать следующие рекомендации: 
            • Необходимо следовать действующим рекомендациям. Полное соблюдение рекомендаций может оказаться затруднительным, однако при возможности всем пациентам, имеющим показания, должен быть оказан полный объем медицинской помощи. https://www.ahajournals.org/ doi/pdf/10.1161/ STR.0000000000000211 
            • Средства индивидуальной защиты. Необходимо стараться минимизировать использование дефицитных СИЗ в медицинских центрах. С пациентами с инсультом должно контактировать как можно меньше медицинского персонала. 
            • Телемедицина. Оценка по шкале NIHSS может быть эффективно осуществлена с помощью телемедицины [9]. Видеоконсультация лучше телефонной [10]. Однако, консультация по телефону все же предпочтительнее очной. 
            • Безопасность. Нужно заботиться о себе, своих семьях и коллегах. Необходимо следовать протоколам, включающим правила обработки рук, использование СИЗ, тестированию на COVID-19, а также самоизоляцию при необходимости. 
            • Работа в команде. Лечение инсульта всегда было многоэтапной совместной работой СМП, врачей и медсестер отделений неотложной помощи, неврологических отделений и центров реабилитации. Сотрудничество, коллегиальность и причастность друг к другу имеют ключевое значение. В лечении инсультов в настоящее время как никогда необходима работа в команде

Разъяснение: изложенные рекомендации и неофициальные советы предлагаются сообществу специалистов по инсультам в контексте самой серьезной угрозы здоровью населения в недавней истории. Представленные положения не рецензировались. Хотя этот процесс будет немедленно начат, и данное руководство будет постоянно обновляться. 

Янишевский Станислав Николаевич
Комментарий С.Н. Янишевского, д.м.н., профессора, заведующего НИЛ неврологии и нейрореабилитации ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.
Ситуация с оказанием помощи пациентам с нарушениями мозгового кровообращения в условиях широкого распространения COVID-19 требует повышенного напряжения работы инсультной службы. 
По современным представлениям инсульт не является прямым следствием прямого патогенного действия вирусной инфекции. Нарушения мозгового кровообращения развиваются закономерно в условиях прогрессирующей дезадаптации регуляторных механизмов системы кровообращения на фоне интоксикации, лихорадки и гипоксии. Теоретическое предположение о проникновении вируса SARS-CoV-2 в клетки ЦНС через связывание с АПФ2 вряд ли определяет возможность развития инсульта. Дополнительный вклад в увеличение частоты кардиоэмболического подтипа инсульта может вносить развитие вирус-индуцированного повреждения миокарда.

На текущем этапе следует четко понимать, что концепция оказания помощи при инсульте не меняется, любой пациент должен рассматриваться в контексте максимально возможного объема оказания помощи, если у него нет противопоказаний, определенных регламентирующими документами. Важным представляется понимание возможного уменьшения сроков нахождения в отделении интенсивной терапии пациентам с инсультом легкой степени тяжести для сохранения возможностей оборота койки в условиях неизбежной избыточной загруженности и перепрофилизации коечного фонда. 
Учитывая частую невозможность тщательного сбора эпиданамнеза у пациентов с инсультом, необходимо максимально и разумно использовать средства индивидуальной защиты для сохранения работоспособности персонала. Для клинической оценки пациента пользоваться валидированными шкалами для быстрой оценки, такими как УДАР (FAST) и NIHSS. Выполнять всем пациентам КТ легких. В случае необходимости (а реальная клиническая практика показывает, что это бывает очень часто) следует незамедлительно обращаться за телемедицинскими консультациями в любой их форме для принятия правильных решений. 

Сегодняшние особенности требуют не только напряжения сил, но и правильной организации помощи. Выполняя хорошо известным всем нам требования, мы сможем продолжить качественно оказывать помощь пациентам с нарушениями мозгового кровообращения. 

Источник: Temporary Emergency Guidance to US Stroke Centers During the COVID-19 Pandemic On Behalf of the AHA/ASA Stroke Council Leadership. Originally published1 Apr 2020 https://doi.org/10.1161/ STROKEAHA.120.030023

Литература

1. Lipsitch M, Swerdlow DL, Finelli L. Defining the Epidemiology of Covid-19 — Studies Needed. New England Journal of Medicine. 2020;382:1194-1196 
2. Mao L, Wang M, Chen S, He Q, Chang J, Hong C, et al. Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study. medRxiv. 2020:2020.2002.2022.20026500 
3. Li Y, Wang M, Zhou Y, Chang J, Xian Y, Mao L, et al. Acute Cerebrovascular Disease Following COVID-19: A Single center, Retrospective, Observational Study (3/3/2020). 2020. Available at http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3550025 
4. Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiology. 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1017 
5. Li YC, Bai WZ, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS‐CoV2 may be at least partially responsible for the respiratory failure of COVID‐19 patients. Journal of Medical Virology. 2020 
6. Bao L, Deng W, Huang B, Gao H, Liu J, Ren L, et al. The Pathogenicity of SARS-CoV-2 in hACE2 Transgenic Mice. bioRxiv. 2020:2020.2002.2007.939389 
7. Arbour N, Day R, Newcombe J, Talbot PJ. Neuroinvasion by Human Respiratory Coronaviruses. Journal of Virology. 2000;74:8913-8921 
8. Faigle R, Butler J, Carhuapoma JR, Johnson B, Zink EK, Shakes T, et al. Safety Trial of Low- Intensity Monitoring After Thrombolysis: Optimal Post Tpa-Iv Monitoring in Ischemic STroke (OPTIMIST). The Neurohospitalist. 2020;10:11-15 
9. Alasheev AM, Andreev AY, Gonysheva YV, Lagutenko MN, Lutskovich OY, Mamonova AV, et al. A Comparison of Remote and Bedside Assessment of the National Institute of Health Stroke Scale in Acute Stroke Patients. Eur Neurol. 2017;77:267-271 
10. Meyer BC, Raman R, Hemmen T, Obler R, Zivin JA, Rao R, et al. Efficacy of site-independent telemedicine in the STRokE DOC trial: a randomised, blinded, prospective study. Lancet Neurol. 2008;7:787-795
Инсульт Руководства