Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Дисфункция правого желудочка – частый и прогностически неблагоприятный маркер при COVID-19: обзор эхокардиографических исследований

  • По данным многочисленных исследований у пациентов с COVID-19 часто (20-25%) встречается миокардиальное повреждение, с которым ассоциирован неблагоприятный прогноз.
  • Критерием миокардиального повреждения чаще всего было повышение уровня тропонина выше 99 перцентиля, при этом структурно-функциональные изменения миокарда, как правило, не оценивались.

  • В условиях пандемии и риска внутрибольничного распространения инфекции показания к выполнению эхокардиографии (ЭхоКГ) ограничиваются ситуациями, когда результаты исследования могут повлиять на тактику ведения пациента. Это определяет в целом небольшое количество исследований, посвященных изучению ЭхоКГ при COVID-19, и их особенности – ретроспективный характер и популяция пациентов с тяжелым течением заболевания.
  • В ретроспективном исследовании (госпиталь Маунт Синай, Нью Йорк) [1] у пациентов с COVID-19 (N=105, средний возраст 66±14,6 лет, 64% мужчины, 30% интубированы и на ИВЛ), имеющих клинические показания к проведению ЭхоКГ, дилатация правого желудочка (ПЖ) отмечалась в 31% случаев. Пациенты с и без дилатации ПЖ не различались по уровню маркеров воспаления и тропонина, параметрам функции левого желудочка (ЛЖ), коморбидным состояниям (АГ, СД, ИБС), но характеризовались более высокой частотой нарушения функции почек (72% vs 41%, p=0.01). При КТ грудной клетки (выполнено трети пациентов с дилатацией ПЖ) признаки ТЭЛА обнаружены у половины больных. В многофакторном регрессионном анализе дилатация ПЖ ассоциирована с увеличением риска смерти в 4,5 раза (p=0,005).
  • В другом ретроспективном исследовании (Бирмингем, Великобритания) [2] пациентов с COVID-19, повышением уровня тропонина и клиническими показаниями к ЭхоКГ (боль в грудной клетке, аритмия, патологические изменения ЭКГ или гемодинамическая нестабильность) (N=74, средний возраст 59±13 лет, 78% мужчин, у большинства – тяжелая дыхательная недостаточность, 82% с потребностью в ИВЛ, 58% – вазопрессорная поддержка,) в 89% отмечалась нормальная или гипердинамическая систолическая функция ЛЖ, в то время как дилатация и нарушение функции ПЖ были выявлены у 41% и 27% пациентов соответственно. Патологические изменения ПЖ ассоциировались с повышенными уровнями D-димера и С-реактивного белка, но не тропонина, высокой частотой ТЭЛА (у каждого пятого пациента). Среди 28% умерших пациентов нарушение функции ПЖ встречалось чаще (41%), чем ЛЖ (7%).
  • Небольшой объем и включение тяжелых пациентов, у которых чаще наблюдается развитие миокардиального повреждения, может определять высокую частоту дисфункции ПЖ, в том числе связанную с поражением легких и проведением ИВЛ, и отсутствие статистически значимых ассоциаций с маркерами повреждения миокарда.

  • Однако, сквозное обследование всех госпитализированных пациентов с COVID-19 также свидетельствует о высокой частоте дисфункции ПЖ.
  • В проспективном систематическом эхокардиографическом исследовании (Тель-Авив, Израиль) [3] с последовательным включением госпитализированных пациентов с COVID-19 (N=100, средний возраст 66,1±17,3 лет, 63% мужчины, 72% с коморбидными состояниями) ЭхоКГ выполнялась при поступлении и далее в случае клинического ухудшения. Клиническое ухудшение: респираторное – острая вновь возникшая гипоксемия с потребностью в механической вентиляции легких или ЭКМО, гемодинамическое – стойкая гипотония с потребностью в вазопрессорах и уровнем лактата >2 ммоль/л, несмотря на адекватное восполнение жидкости, кардиальное – повышение уровня тропонина >99 перцентиля или злокачественная аритмия.
  • Исходно: нормальные параметры ЭхоКГ выявлены у 32% пациентов, наиболее частым патологическим признаком была дилатация или дисфункция ПЖ (39%), реже встречалась дисфункция ЛЖ – диастолическая (16%) и систолическая (10%) (Рис. 1) [3].

Паттерны поражения сердца у госпитализированных пациентов с COVID-19
Рисунок 1. Паттерны поражения сердца у госпитализированных пациентов с COVID-19

  • Повышение уровня BNP, тропонина и D-димера выявлено у 30%, 20% и 58% пациентов соответственно. Только у 15% пациентов с повышением уровня тропонина наблюдалось снижение фракции выброса ЛЖ, у 30% – повышение E/e’ >14, в то время как признаки поражения ПЖ наблюдались в 50% случаев. Пациенты с повышением тропонина или худшим клиническим статусом (по шкалам NEWS и SOFA) по сравнению с пациентами с нормальным уровнем тропонина и более легким течением COVID-19 не отличались по систолической функции ЛЖ, однако характеризовались более выраженной дисфункцией ПЖ.
  • Клиническое ухудшение наблюдалось у 20 пациентов, у 12 – с сопутствующим ухудшением функции ПЖ (у 5 из них обнаружен тромбоз глубоких вен нижних конечностей) и у 5 пациентов – систолическая или диастолическая функции ЛЖ (с повышением тропонина). Пациенты с дисфункцией ПЖ в динамике не отличались по лабораторным параметрам, включая D-димер и С-реактивный белок, и ультразвуковому профилю легких.
  • Выявлены ассоциации клинического ухудшения с рядом исходных Эхо-КГ параметров: низкой ФВ ЛЖ (2.9 (1.1-8.1); p=0.03 для 10% различий) и укорочением времени ускорения раннедиастолического потока в ПЖ (AT) <100 мсек (2.9 (1.04-8.7); p=0.04) (Рис. 2).
  • Также выявлены ассоциации внутрибольничной летальности с исходными Эхо-КГ показателями: низкой ФВ ЛЖ (3.2 (1.01-8.1); p=0.04 для 10% различий), повышением E/e’ (1.08 (1.01-1.2]; p=0.03), увеличением конечно-диастолического размера ПЖ (1.14 (1.01-1.32]; p=0.05 для 1 см2) и более высоким индексом Tei (1.29 (1.02-1.7]; p=0.03).

  • В другом исследовании (Ухань, Китай) [4] пациентов с COVID-19 (N=120, средний возраст 61±14 лет, 48% мужчины) без анамнеза кардиомиопатии или перенесенного инфаркта миокарда и с удовлетворительной визуализацией при ЭхоКГ, выполненной через 7 [3-10] дней от момента поступления обнаружены ассоциации параметра продольной деформации (LS) ПЖ по данным speckle-tracking ЭхоКГ с неблагоприятным прогнозом.
  • Пациенты были разделены на группы в зависимости от терциля LS ПЖ. Пациенты 1 терциля (10.3-20.5%) по сравнению с пациентами 3 терциля (25.5-35.7%) характеризовались более высокой ЧСС, уровнями D-димера и C-реактивного белка, потребностью в высокопоточной кислородотерапии и ИВЛ, большей частотой острого миокардиального повреждения, острого респираторного дистресс-синдрома и тромбоза глубоких вен, а также более высокой смертностью.
  • Умершие пациенты чаще имели ЭхоКГ-признаки дисфункции ПЖ, однако LS ПЖ независимо ассоциировалась с выживаемостью и превосходила в прогностической значимости традиционные параметры оценки ПЖ при ЭхоКГ – фракционное изменение площади ПЖ (RVFAC) и систолическую экскурсию плоскости кольца трикуспидального клапана (TAPSE).

Ассоциации продольной деформации (LS) ПЖ по данным speckle-tracking ЭхоКГ с исходами [4]
Рисунок 2. Ассоциации продольной деформации (LS) ПЖ по данным speckle-tracking ЭхоКГ с исходами [4]

  • Несмотря на отсутствие возможности широкого использования метода в рутинной клинической практике, ограничения использования методики для LS только свободной стенки ПЖ, близкие к нормальным прогностически значимые отрезные уровни для параметров ПЖ [5], исследование подчеркивает ценность новых методов оценки структурно-функционального состояния миокарда, в том числе при COVID-19.

  • В другом исследовании с использованием МРТ [6] (подробнее – https://covid19cvd-almazovcentre.ru/obzor/tpost/3xj8a0zr5p-vovlechenie-serdtsa-po-dannim-mrt-u-vizd) у 58% пациентов, предъявлявших кардиальные жалобы после выздоровления от COVID-19, обнаружены МРТ-признаки поражения сердца. Основными патологическими изменениями были отек миокарда (54%) и LGE (31%). Пациенты с патологическими МРТ-изменениями характеризовалась снижением функциональных параметров ПЖ – фракции выброса, сердечного выброса, сердечного индекса, ударного объема и отношения ударного объема к площади поверхности тела пациента по сравнению с группой контроля.

Заключение:
  • Выполнение ЭхоКГ при COVID-19 во избежание распространения инфекции следует ограничить наличием клинических показаний. Целесообразно прикроватное обследование пациентов с использованием портативных устройств.
  • Патологические изменения ПЖ – наиболее частый признак поражения сердца при ЭхоКГ, особенно при повышении тропонина, тяжелом течении COVID-19 и клиническом ухудшении. Клиническое ухудшение ассоциировано с прогрессированием дисфункции ПЖ, что, вероятно, связано с увеличением легочного сосудистого сопротивления.
  • Накапливающиеся данные позволяют предположить, что дисфункция ПЖ может быть одним из ведущих факторов, определяющих наличие миокардиального повреждения при COVID-19.
  • Возможные механизмы повреждения ПЖ: микротромботические события в легочном русле, тромбоэмболия в крупные ветви легочной артерии, легочная вазоконстрикция при гипоксии, отек легких и объемная перегрузка, цитокиновый шторм или прямое вирусное повреждение, а также влияние увеличенной пред- и постнагрузки при ИВЛ под положительным давлением в конце выдоха.
  • Оптимизация режима вентиляции, использование инвазивной оценки гемодинамики или при его недоступности тщательное мониторирование центрального венозного давления, насыщения кислородом центральной венозной крови, уровней D-димера и тропонина могут помочь в ведении пациентов, чтобы уменьшить нагрузку на ПЖ, в том числе связанную с патологией ЛЖ [7].
  • Повреждение ПЖ ассоциируется с риском смерти.
  • Необходимы дальнейшие более крупные проспективные и сплошные исследования для оценки динамики дисфункции ПЖ и ее влияния на отдаленные исходы.

Источники:

1. Argulian E, Sud K, Vogel B, Bohra C, Garg VP, Talebi S, Lerakis S, Narula J, Right Ventricular Dilation in Hospitalized Patients with COVID-19 Infection, JACC: Cardiovascular Imaging (2020), Published online 2020 May 15, doi: https://doi.org/10.1016/ j.jcmg.2020.05.010.
2. Mahmoud-Elsayed HM, Moody WE, Bradlow WM, Khan-Kheil AM, Hudsmith LE, Steeds RP, Echocardiographic Findings in Covid-19 Pneumonia, Canadian Journal of Cardiology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.cjca.2020.05.030.
3. Yishay Szekely, Yael Lichter, Philippe Taieb, Ariel Banai, Aviram Hochstadt, Ilan Merdler, Amir Gal Oz, Ehud Rothschild, Guy Baruch, Yogev Peri, Yaron Arbel, and Yan Topilsky. The Spectrum of Cardiac Manifestations in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) - a Systematic Echocardiographic Study. Circulation. Originally published 29 May 2020. https://doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.120.047971 Circulation.
4. Li Y, Li H, Zhu S, et al. Prognostic value of right ventricular longitudinal strain in patients with COVID-19. J Am Coll Cardiol Img. 2020;Epub ahead of print.
5. https://www.tctmd.com/news/rv-strain-prognostic-marker-mortality-covid-19
6. Huang L, Zhao P, Tang D, Zhu T, Han R, Zhan C, Liu W, Zeng H, Tao Q, Xia L, Cardiac involvement in recovered COVID-19 patients identified by magnetic resonance imaging, JACC: Cardiovascular Imaging (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.jcmg.2020.05.004.
7. Milligan GP, Alam A, Guerrero-Miranda C. Recognizing Right Ventricular Dysfunction in Coronavirus Disease-2019-Related Respiratory Illness [published online ahead of print, 2020 May 11]. J Card Fail. 2020;S1071-9164(20)30497-8. doi:10.1016/j.cardfail.2020.05.003

Миокардиальное повреждение/Миокардит Инструментальные исследования