Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Руководство по электрофизиологии сердца: тактика во время пандемии COVID-19 (часть 1)

Распространение Covid-19 представляет собой глобальную пандемию, которая способна нанести серьёзный ущерб системе здравоохранения и экономике большинства стран, что потенциально отразится на всей человеческой цивилизации. Специалисты — электрофизиологи также должны противостоять этой глобальной катастрофе в силу личных и профессиональных обстоятельств. В данном объединенном документе, разработанном силами представителей ассоциаций HRS, ACC и AHA, определены потенциальные риски для пациентов с сердечно-сосудистой патологией, лечащих врачей, вспомогательного персонала, представителей медицинских компаний и больничных администраторов при контакте с лицами, зараженными COVID-19. Также описано влияние COVID-19 на клиническое течение и исходы при различных нарушениях ритма сердца, и, кроме того, рассматриваются принципы медицинской сортировки пациентов, исходя из наличия острого состояния и сопутствующей патологии. Предложены рекомендации по проведению инвазивных и неинвазивных электрофизиологических вмешательств, а также осуществлению амбулаторных визитов и наблюдения за пациентами с имплантированными устройствами. Обсуждается тактика рационального использования ресурсов и роль телемедицины в дистанционной помощи пациентам, наряду с отдельными стратегиями ведения групп больных с подтвержденным Covid-19. 

Сокращения и условные обозначения: 
АВБ: атриовентрикулярная блокада 
БЛНПГ: блокада левой ножки пучка Гиса 
ЖТ: желудочковая тахикардия 
ЖЭС: желудочковая экстрасистолия 
ИКД: имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор 
ИЭУ: имплантируемые электронные устройства 
КТ: компьютерная томография 
МРТ: магнитно-резонансная томография 
НЖТ: наджелудочковая тахикардия 
ПЭКС: постоянный электрокардиостимулятор 
СИЗ: средства индивидуальной защиты 
СЛР: сердечно-легочная реанимация 
СРТ: сердечная ресинхронизирующая терапия 
ТП: трепетание предсердий 
УЛП: ушко левого предсердия 
УМ: удаленный мониторинг 
ФП: фибрилляция предсердий 
ЭКГ: электрокардиограмма


1. Современный статус проблемы.


Новый коронавирус (SARS-CoV-2) появился в Ухане (Китай) в конце 2019 года и быстро достиг статуса пандемии, значительно повлиявшей на систему здравоохранения и экономику США и остального мира (1,2). Зарегистрировано несколько сотен тысяч случаев и тысячи смертей, связанных с COVID-19 (заболеванием, вызванным SARS-CoV-2) во всем мире, с расчетным показателем смертности в диапазоне от 1 до 5% (2). Соединенные Штаты значительно пострадали во время пандемии: сообщается о сотнях летальных исходов, и, по-видимому, эти цифры будут продолжать увеличиваться (1). Этот кризис в области системы здравоохранения стал причиной беспрецедентной нагрузки на все общество в целом и заставляет усомниться в реальной способности организаций здравоохранения оказывать адекватную помощь. 
Специалистам — электрофизиологам отводится важная роль в лечении болезней сердечно-сосудистой системы, учитывая, что более 40% случаев всей кардиальной патологии ассоциированы с аритмией. Так, в недавнем отчете из Уханя (Китай), у 16,7% госпитализированных и 44,4% пациентов ОРИТ с подтвержденным COVID-19 были выявлены аритмии (3). Кроме того, регистрировались отдельные случаи диагностики поздних нарушений сократительной функции миокарда, в том числе с эпизодами остановки сердечной деятельности и электромеханической диссоциацией либо фибрилляцией желудочков среди выздоравливающих пациентов с легочной патологией. Таким образом, целью данного объединенного документа, составленного экспертами ассоциаций HRS, ACC и AHA, является обоснование возможных стратегий решения многочисленных проблем, с которыми сталкиваются электрофизиологи (и другие специалисты, занимающиеся лечением аритмий) во время пандемии, и разработка соответствующих общих рекомендаций. 

2. Потенциальные риски для пациентов с сердечно-сосудистой патологией, лечащих врачей, вспомогательного персонала, представителей медицинских компаний и больничных администраторов при контакте с лицами, зараженными COVID-19.


SARS-CoV-2 является высококонтагиозным вирусом, что обусловливает достаточно высокий уровень заболеваемости и смертности. У зараженных лиц, даже при бессимптомном течении, может длительно сохраняться высокий уровень репликации вируса в тканях верхних дыхательных путей (вирусная нагрузка), что сопровождается интенсивным выделением вируса в окружающую среду и повышенным риском его распространения (4,5). Основной путь передачи вируса — воздушно-капельный, также возможно заражение при выполнении процедур, сопряженных с риском образования аэрозолей: в условиях высокопоточной оксигенотерапии, при бронхоскопии, санации трахеи путем открытого дренировани, также в ходе интубации или экстубации трахеи, при проведении неинвазивной вентиляции с положительным давлением, эндоскопии или чреспищеводной эхокардиографии(6). 
Поскольку распространение COVID-19 увеличивается в геометрической прогрессии, при взаимодействии с пациентами, имеющими неспецифические симптомы, на первый взгляд, не связанные с данной вирусной инфекцией, медицинские работники (электрофизиологи (ЭФ), кардиологи и другие клинические сотрудники, контактирующие с больными) также могут подвергаться повышенному риску заражения, если не будут должным образом защищены. Таким образом, сокращение контактов между медицинским персоналом и пациентами с COVID-19 является неотъемлемым шагом в ограничении его распространения, наряду с рациональным распределением ресурсов, включая использование средств индивидуальной защиты (СИЗ). 
В период пребывания в больнице, учитывая эпидемиологическую ситуацию, следует ограничить свободное перемещение пациентов, а также необходимо соблюдать рекомендованную социальную дистанцию. Для больных с подозрением или подтвержденной инфекцией COVID-19 необходимо ограничить посещения в стационаре и максимально сократить время контакта с остальным персоналом. Так, многие консультации по вопросам электрофизиологии могут осуществляться дистанционно, на основании анализа истории болезни, данных мониторирования и других исследований. При этом все несрочные процедуры и вмешательства, выполнение которых не является неотложным, следует перенести на более поздний период. Визиты в клинику и очные осмотры пациентов с имплантируемыми электронными устройствами (ИЭУ) следует также максимально ограничить и по возможности проводить в формате телемедицинских консультаций. Кроме того, рекомедовано снизить до минимума контакты слушателей-стажеров с госпитализированными пациентами, что можно достичь путем ротации в течение рабочей смены в стационаре, включая преимущественное направление обучающихся на удаленные телемедицинские осмотры. Аналогичным образом должны быть предприняты попытки ограничить потенциальный контакт с зараженными пациентами для других специалистов, включая медсестер, персонал поликлиники, больничных администраторов и представителей компаний по производству медицинского оборудования. Возможно, потребуется предпринять дополнительные шаги, чтобы минимизировать риски заражения для уязвимых групп населения (включая лиц старше 60 лет, беременных женщин, пациентов с иммунодефицитом и другими серьезными сопутствующими заболеваниями). 




3. Влияние COVID-19 на клиническое течение и исходы при различных нарушениях ритма сердца


Пациенты, инфицированные COVID-19, могут иметь широкий спектр клинических проявлений: от бессимптомного течения заболевания до тяжелой дыхательной недостаточности с явлениями гипоксии и острым повреждением легких, которое рассматривается как первая стадия острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) (7,8). В условиях гипоксемической дыхательной недостаточности более чем у 50% пациентов обнаруживавется синдром "матового стекла" при оценке КТ-изображений органов грудной клетки (7). Поскольку у большинства пациентов наблюдаются только легкие симптомы, включая лихорадку, кашель, головную боль, снижение аппетита, диарею и / или недомогание, бывает трудно отличить COVID-19 от сезонных простудных заболеваний. Установлено, что COVID-19 может вызывать повреждение миокарда: по данным наблюдения за 191 пациентами госпиталя в Ухане (Китай), по крайней мере, в 17% случаев обнаруживалось повышение уровня тропонина, а у 23% больных отмечалась сердечная недостаточность (9). Также в литературе сообщалось о случаях молниеносного миокардита с кардиогенным шоком и развитием сопутствующих предсердных и желудочковых аритмий (10,11). Учитывая, что механизм возникновения сердечных аритмий при тяжелом течении заболевания связан с гипоксией и электролитными нарушениями, которые часто наблюдаются в острой фазе, достоверно оценить аритмический риск, ассоциированный с COVID-19, у реконвалесцентов или пациентов, имеющих легкие симптомы, в настоящее время не представляется возможным. Дальнейшее изучение этого вопроса будет иметь решающее значение, прежде всего, для определения необходимости дополнительного мониторинга пациентов после выписки из стационара (например, с применением мобильной кардиотелеметрии) или для оценки показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) или использования носимых кардиовертеров-дефибрилляторов у лиц с ухудшением систолической функции левого желудочка вследствие COVID-19. 

4. Принципы маршрутизации пациентов на основании скрининга и в зависимости от наличия средств индивидуальной защиты.


Опыт Китая, Италии, Южной Кореи и Тайваня показал необходимость быстрого тестирования и принятия решения о маршрутизации пациентов с подозрением на вирусную инфекцию. Кардиологам и электрофизиологам следует иметь высокую клиническую настороженность в отношении COVID-19 при работе со всеми пациентами в условиях электрофизиологической операционной, отделений стационара или на амбулаторном приеме. Обязательно осуществлять тщательный сбор анамнеза с учетом истории поездок и возможных контактов с людьми / членами семьи, которые имели респираторные симптомы или недавно были госпитализированы в стационар. Пациенты с симптомами лихорадки, кашля и катаральными явлениями заслуживают особого внимания и должны быть немедленно изолированы с последующим проведением тестирования на SARS-CoV-2, а также на другие респираторные вирусы (например, грипп, респираторно-синцитиальный вирус). 

Средства индивидуальной защиты (СИЗ)


При контакте медицинских работников с пациентами с подозрением на инфекцию COVID-19 во всех случаях рекомендуется использовать СИЗ, которые включают маску для лица, защитные очки, халат и перчатки. Первоначальные рекомендации по применению СИЗ у этих пациентов включали использование защитных масок с уровнем защиты KN/N95 (эффективность фильтрации 95%), фильтрующих респираторов с принудительной подачей воздуха (PAPR), защитных очков, перчаток и халатов. Однако в связи с недостаточным запасом масок KN/N95 и более точным пониманием потенциального воздушно-капельного и аэрозольного пути передачи вируса при выполнении рутинных процедур у пациентов с подозрением или установленным диагнозом COVID-19, Центром профилактики и контроля заболеваний (CDC) в настоящее время рекомендовано использование хирургических масок в сочетании с защитными экранами или очками, если планируется только ежедневный контакт с пациентами без выполнения инвазивных манипуляций. 
Текущие рекомендации, касающиеся применения СИЗ, могут меняться в зависимости от состояния снабжения, внезапных непредвиденных обстоятельств и / или ограничений в условиях кризисной ситуации. Настоятельно рекомендуется координировать работу под руководством специалистов госпитальной службы инфекционного контроля. Правильность использования СИЗ на всех этапах также следует контролировать и соотносить с рекомендациями Центра профилактики и контроля заболеваний (см. ниже раздел «Полезные ссылки»). Также важно отработать механизм взаимодействия с местными органами здравоохранения и знать алгоритм информирования о потенциальных случаях COVID-19 (телефоны госпитальных или городских телефонных линий по вопросам COVID-19). 

5. Рекомендации по проведению инвазивных и неинвазивных электрофизиологических вмешательств, а также осуществлению амбулаторных визитов и наблюдения за пациентами с имплантированными устройствами.


В связи с увеличением числа случаев COVID-19 и ожидаемым воздействием на ресурсы здравоохранения (ожидаемый дефицит коечного фонда в больницах и отделениях интенсивной терапии, аппаратов ИВЛ и циркуляторной поддержки и снижение количества СИЗ) рекомендован, а все чаще является обязательным, перенос или полная отмена несрочных и плановых электрофизиологических вмешательств. Определение «плановых процедур и случаев, не являющихся ургентными» должно быть основано на индивидуальной оценке риска, исходя из клинического статуса пациента. В целом, разумно рассмотреть возможность отсрочки на несколько месяцев для любых электрофизиологических тестов или оперативных вмешательств, которые не способны значимо повлиять в положительном плане на клинический статус или исход лечения пациента. Важно отметить, что обоснование задержки несрочных или плановых электрофизиологических процедур всегда по возможности должно быть обсуждено с пациентом и задокументировано в медицинской карте (Рисунок 1). В свою очередь, срочные, неотложные и ургентные вмешательства должны соответствовать следующим критериям: 
  • Имеется угроза жизни пациента, если процедура не выполняется в срочном порядке 
  • Существует угроза постоянной дисфункции конечности или системы органов 
  • Имеется риск быстрого ухудшения до жизнеугрожающих симптомов. 

Ургентные или неотложные операции (Рисунок 1):

Вмешательства считаются ургентными или неотложными, если они существенно снижают риск клинической декомпенсации, госпитализации или смерти. Во всех случаях следует проявлять настороженность в отношении COVID-19 и при любых подозрениях осуществлять направленный скрининг. 
Далее приводится перечень ургентных и неотложных процедур в электрофизиологии: 

а. Катетерная аблация желудочковой тахикардии (ЖТ) при невозможности медикаментозного контроля электрического шторма у гемодинамически нестабильных пациентов 
б. Катетерная аблация непрерывно рецидивирующей гемодинамически значимой высокосимптомной тахикардии (наджелудочковой тахикардии/ фибрилляции предсердий/ трепетания предсердий), рефрактерной к медикаментозной антиаритмической терапии, при отсутствии контроля частоты ритма и / или неэффективности кардиоверсии 
в. Катетерная аблация при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта или ФП с признаками преэкзитации при наличии анамнеза синкопе или остановки кровообращения 
г. Ревизия электродов и имплантируемой системы у ЭКС-зависимых пациентов или пациентов с ИКД и признаками необоснованных срабатываний устройства (немотивированные шоки) 
д. Замена имплантируемого устройства у ЭКС-зависимых пациентов при наличии признаков истощения батареи (индикатор плановой замены (ERI) или окончание срока службы батареи (EOL)) 
е. Замена имплантируемого устройства (ЭКС или ИКД) в сроки, приближащиеся к плановой замене (минимальный остаточный заряд батареи) в отдельных клинических ситуациях 
ж. Имплантация ИКД в целях вторичной профилактики внезапной сердечной смерти 
з. Имплантация ЭКС у пациентов с признаками полной АВ блокады, АВ блокады тип Мобитц II или симптомной АВ блокады высоких градаций либо при наличии высокосимптомной брадикардии/асистолии при синдроме слабости синусового узла 
и. Экстракция электродов и удаление имплантированной системы при наличии признаков инфекции, включая пациентов, у которых неэффективна антибактериальная терапия, а также в случае развития эндокардита или инфицирования ложа имплантированного устройства или бактериемии 
к. Имплантация СРТД у пациентов с тяжелой рефрактерной сердечной недостаточностью, имеющих показания для ресинхронизирующей терапии 
л. Проведение электрической кардиоверсии у пациентов с высокосимптомными предсердными аритмиями или быстрой желудочковой тахикардией, рефрактерными к медикаментозной антиаритмической терапии 
м. Проведение чреспищеводной эхокардиографии у пациентов, нуждающихся в срочной кардиоверсии (Дальнейшие рекомендации регламентируются Американским обществом эхокардиографии) 

Срочные операции (Рисунок 1)

Некоторые электрофизиологические процедуры не относятся к неотложным, но, тем не менее, в определенных клинических обстоятельствах может потребоваться их своевременное выполнение. Часто решение о том, когда планировать процедуру, будет зависеть от клинического суждения электрофизиолога на основании оценки рисков и прогноза пациента. Лечебную стратегию следует на всех этапах обсуждать с пациентом и согласовывать с остальными специалистами, входящими в состав экспертной команды. Как уже отмечалось, во всех случаях следует применять необходимые СИЗ и всегда проявлять настороженность в отношении COVID-19. 
Ниже перечислены срочные электрофизиологические процедуры: 
а. Катетерная аблация рецидивирующей желудочковой тахикардии, рефрактерной к медикаментозной терапии 
б. Катетерная аблация наджелудочковой тахикардии у пациентов с рецидивирующими пароксизмами, рефрактерными к медикаментозной терапии и требующими экстренной госпитализации в стационар для купирования 
в. Замена имплантируемого устройства (ЭКС или ИКД) при индикации плановой замены батареи (ERI) и отсутствии критериев для ургентной или неотложной операции 
г. Имплантация ИКД в целях первичной профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с очень высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий 

Несрочные или плановые операции (Рисунок 1)

Электрофизиологические вмешательства считаются несрочными или плановыми, если они не соответствуют вышеуказанным критериям для ургентных, неотложных или срочных процедур. Проведение подобных вмешательств может быть отложено на несколько недель или месяцев, пока пандемия не стихнет и не будут сняты ограничения на плановые операции. 

Перечень плановых процедур включает: 
а. Катетерная аблация желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) 
б. Катетерная аблация наджелудочковой тахикардии 
в. Катетерная аблация фибрилляции предсердий/ трепетания предсердий у стабильных пациентов без признаков сердечной недостаточности, у которых задержка операции не приведет к декомпенсации и необходимости госпитализации, а также в случае высокого риска потенциальных периоперационных осложнений (в связи с сопутствующими заболеваниями) 
г. Электрофизиологическое исследование для диагностики тахикардий или брадиаритмий у стабильных пациентов 
д. Имплантация ИКД в целях первичной профилактики внезапной сердечной смерти при отсутствии критериев для срочной операции 
е. Имплантация СРТД у стабильных пациентов 
ж. «Upgrade» имеющегося имплантируемого электрического устройства 
з. Имплантация ПЭКС у пациентов с признаками синдрома слабости синусового узла, АВ блокады тип Мобитц I и других видах стабильной АВ блокады невысоких градаций либо при наличии синдрома «тахикардии-брадикардии» у малосимптомных пациентов 
и. Замена имплантируемого устройства (ЭКС или ИКД), если расчетный остаточный срок службы батареи превышает 6 недель 
к. Экстракция электродов и удаление имплантированной системы при отсутствии признаков инфекции, если только эффективная работа устройства не зависит от сроков их удаления и реимплантации 
л. Проведение электрической кардиоверсии у стабильных пациентов при хорошей переносимости симптомов аритмии 
м. Имплантация окклюдера ушка левого предсердия (УЛП) у пациентов, которые могут продолжать прием антиакоагулянтной терапии 
н. Проведение чреспищеводной эхокардиографии для рутинной оценки состояния клапанов или после имплантации УЛП, а также при планировании кардиоверсии, когда имеется возможность для приема антикоагулянтов в течение предписанного подготовительного периода 
о. Имплантация петлевых регистраторов событий 
п. Проведение тилт-теста 

Для пациентов с подозрением на COVID-19, нуждающихся в проведении электрофизиологических вмешательств, оптимальным является ожидание подтверждения статуса теста COVID-19, чтобы обеспечить разумное использование медицинских ресурсов. Медицинский персонал, работающий с пациентами, имеющими подозрение или подтвержденный диагноз COVID-19 и нуждающимися в контролируемой седации (которая несет риск создания аэрозолей в условиях высокопоточной оксигенотерапии) либо имеющими показания к интубации, должен применять СИЗ, включая маски с уровнем защиты KN/N95 и фильтрующие респираторы с принудительной подачей воздуха. В данной ситуации требуется эффективная координация действий специалистов-анестезиологов и электрофизиологической бригады. При необходимости общей анестезии следует рассмотреть возможность плановой интубации в отделении интенсивной терапии либо в помещении с отрицательным давлением перед направлением пациента в электрофизиологическую операционную. Также перед началом операции у пациентов с подозрением на COVID-19 следует убедиться в наличии достаточного количества инструментов, оборудования и расходных материалов непосредственно в электрофизиологической лаборатории, так как всем членам бригады не рекомендовано ни по каким причинам покидать операционную до конца процедуры в целях предотвращения перекрестного распространения вирусной инфекции. Кроме того, можно рассмотреть выполнение электрофизиологических операций у пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 в операционном зале с отрицательным давлением (12). 

В стационарах важно знать особенности системы вентиляции в электрофизиологических операционных, чтобы определить, имеется ли общая система рециркуляции воздуха, которая может потребовать проведения дезинфекции других помещений. Следует стремиться минимизировать время процедуры, насколько это возможно. К примеру, в ходе катетерной аблации ЖТ можно сократить протокол индукции тахикардии и уменьшить время активационного картирования, так как это позволит снизить общее время экспозиции и тем самым уменьшить риск для пациента и операционной бригады. При неосложненных имплантациях устройств рекомендовано рассмотреть возможность выписки из стационара в день процедуры с целью снижения риска внутрибольничной инфекции у пациента. Также, чтобы свести к минимуму транспортировку инфицированных пациентов, можно рекомендовать выполнение электрической или медикаментозной кардиоверсии на месте в отделении интенсивной терапии при условии адекватной анестезиологической поддержки. Наконец, когда это возможно, пациенты с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID-19 должны идти в течение дня в последнюю очередь в операционном расписании, учитывая обширные мероприятия по дезинфекции, требуемые после процедуры. Дезинфекция должна проводиться в соответствии с рекомендациями Центра профилактики и контроля заболеваний (см. ссылку ниже). 

Посещения клиники должны быть ограничены только неотложными пациентами, временная задержка при оказании медицинской помощи которым может привести к неблагоприятным последствиям для их жизни и здоровья: 
Там, где это возможно, следует избегать очных посещений клиники пациентами. Вместо этого, необходимо увеличить количество телемедицинских / виртуальных консультаций (посредством телефонной или видеосвязи либо через безопасные интернет-сосединения), чтобы минимизировать ненужные риски заражения COVID-19. 
Большинство послеоперационных контрольных осмотров также могут быть проведены дистанционно: к примеру, врач может визуально оценить состояние области сосудистого доступа после катетерной аблации или область послеоперационного шва после недавней имплантации устройства при использовании формата видеосвязи либо посредством анализа изображений, полученных через защищенный почтовый сервер. Точно так же многие плановые клинические визиты и некоторые первичные осмотры следует перевести в формат телеконсультаций, используя для анализа данные электронных медицинских карт и получая показатели жизненно важных функций и мониторинг ЭКГ с помощью цифровых носимых устройств, где это возможно. Несомненно, в будущем ожидается значительный прогресс в области мобильных технологий, и создание различных цифровых приложений для оценки состояния здоровья пациентов будет иметь большое значение в развитии телемедицины. 
Очные визиты в клинику также можно отложить у пациентов низкого риска, к которым относятся лица с отсутствием ухудшения клинических симптомов и удовлетворительным сроком службы батареи имплантированного устройства. Также эта группа включает пациентов, не являющихся ЭКС-зависимыми, и тех, кому предстоит имплантация ИКД с целью первичной профилактики, но при этом отсутствуют признаки декомпенсации сердечной недостаточности или выраженные симптомы, ассоциированные с аритмией. Пациенты, получающие антиаритмики, к примеру дофетидид, и нуждающиеся в оценке корригированного QTc интервала на ЭКГ и регулярных лабораторных тестах, также могут быть вызваны на очный визит позднее, при условии, что предыдущие показатели были в норме, к лечению не добавлялись никакие новые лекарства, потенциально действующие на QTc интервал, и при этом их клиническое состояние остается стабильным. Если исходно пациент имел пограничные показатели, то может потребоваться более тщательный контроль с регулярным проведением ЭКГ и доступом к лабораторным тестам. Несмотря на то, что было проведено несколько исследований по оценке эффективности использования мобильных ЭКГ регистраторов для мониторинга интервала QTc, ни одно из доступных в настоящее время одно- и шести канальных мобильных устройств не было одобрено организацией FDA для таких целей. Тем не менее, правила и регуляторные документы в этой области меняются довольно быстро, и возможно в будущем ситуация изменится. 
Другие неотложные и срочные показания для визита в клинику у пациентов с нарушениями ритма должны оцениваться персонально в индивидуальном порядке. Отдельные пациенты с явлениями декомпенсации сердечной недостаточности или прогрессированием симптомов аритмии, а также нуждающиеся в коррекции параметров программирования имплантированных устройств, могут быть приглашены на очный амбулаторный визит. Сюда могут быть отнесены пациенты с ухудшением систолической функции ЛЖ и симптомами сердечной недостаточности на фоне тахисистолии ФП, лица с имплантированными ИКД и недавним срабатыванием устройства (нанесением шоков) или синкопальными состояниями, а также те, у кого нельзя исключить нарушение работы других имплантированных устройств (к примеру в связи с появлением обмороков или прогрессированием сердечной недостаточности) или инфекционный процесс. Исходя из особенностей описанной клинической картины, общий осмотр и краткое физикальное обследование вполне могут быть целесообразны в данной ситуации. Также по возможности очные визиты пациентов и необходимые диагностические и лечебные процедуры должны быть скоординированы в течение одного дня, чтобы минимизировать потенциальные риски заражения. В ходе амбулаторных визитов должны быть приняты меры для предварительной проверки пациентов на предмет наличия симптомов (например, лихорадка, кашель), прежде чем они будут направлены непосредственно на врачебный прием. Если у пациента подтверждается лихорадка или другие возможные симптомы, подозрительные на COVID-19, его следует перенаправить в соответствующую скрининговую клинику или учреждение с соблюдением рекомендованых предписаний (Рисунок 2). 

Контроль работы имплантируемых устройств в ходе очного визита следует ограничить только неотложными пациентами, временная задержка при оказании медицинской помощи которым может привести к неблагоприятным последствиям для их жизни и здоровья: 
Чтобы свести к минимуму взаимодействие электрофизиологов, кардиологов и представителей компаний-производителей медицинского оборудования с пациентами, имеющими подозрение или подтвержденный диагноз COVID-19, целесообразно проводить очные консультации для контроля работы имплантированных устройств только в следующих случаях: 
а. Клинически значимое нарушение работы имплантированного электронного устройства, выявленное в ходе удаленного мониторинга, телеметрии или амбулаторного мониторинга 
б. Срабатывания ИКД (нанесение шоков) или пресинкопальные / синкопальные состояния, связанные с аритмическим событием, с целью коррекции программируемых параметров в ходе очного визита 
в. Оценка корреляции симптомов, предположительно имеющих связь с аритмическим событием или нарушением работы имплантированного устройства, у пациентов, которые не находятся на удаленном мониторинге 
г. Объективная необходимость коррекции программируемых параметров имплантированного устройства 
д. Потребность в выполнении неотложного или срочного МРТ-исследования у пациентов с имплантированными электронными устройствами. В этом случае рекомендуется рассмотреть проведение КТ-сканирования, если это возможно (чтобы свести к минимуму необходимость в дополнительном контакте с медицинским работником или представителем производителя устройства); либо, если не срочно, отложить МРТ 
е. Осмотр пациентов в отделении неотложной помощи, где удаленный мониторинг не доступен (дистанционный мониторинг должен использоваться везде, где это возможно) 

В ходе контроля работы имплантируемых устройств важно соблюдать все мероприятия по дезинфекции, в том числе для расходных материалов, программаторов, кабелей и стилусов после каждого пациента. Необходимо помнить, что электрофизиологи несут ответственность за обеспечение защиты пациентов, их семей, других лиц, осуществляющих уход, а также отвечают за собственную безопасность. Это достигается правильным управлением ресурсами, соблюдением регламента по обеспечению безопасности при оказании медицинской помощи и сотрудничеством с другими медицинскими работниками, находящимися на передовых рубежах в условиях пандемии (Рисунок 3

продолжение>>>
Инструментальные исследования QT/Аритмии/ВСС Лечение Руководства