Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Рандомизированное клиническое исследование лопинавира - ритонавира по сравнению со стандартным лечением госпитализированных взрослых пациентов с тяжелой формой COVID-19

Рандомизированное клиническое исследование лопинавира - ритонавира по сравнению со стандартным лечением госпитализированных взрослых пациентов с тяжелой формой COVID-19
Отсутствие специфического лечения существенно ограничивает возможности по ограничению распространения пандемии COVID-19и снижению риска осложнений.

Лопинавир – ингибитор ВИЧ-1 аспартат протеазы, продемонстрировавший подавляющую активность в отношении SARS-CoV-2 in vitro. Ритонавир ингибирует активность ферментов цитохрома P450 и используется для увеличения концентрации лопинавира в крови. Однако убедительные доказательства эффективности терапии по данным клинических исследований отсутствуют.

В журнале NEJM опубликованы результаты первого экстренно выполненного открытого одноцентрового рандомизированного клинического исследования (РКИ) по оценке эффективности у госпитализированных взрослых с подтвержденной инфекцией COVID-19 терапии лопинавир - ритонавир (400 мг и 100 мг соответственно) 2р/сут в течение 14 дней в добавление к стандартному лечению (кислородотерапия, неинвазивная и инвазивная вентиляция легких, антибактериальная терапия, вазопрессоры, заместительная почечная терапия (ЗПТ) и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)).

В исследование включались пациенты с подтвержденной визуализирующими методами пневмонией, сатурацией кислорода ≤94% при дыхании воздухом, соотношением парциального напряжения кислорода в артериальной крови (PaO2) к доле вдыхаемого кислорода (FiO2) менее 300 мм рт.ст. Пациенты были стратифицированы в зависимости от уровня респираторной поддержки.

Первичная конечная точка (КТ) исследования – время наступления клинического улучшения, определяемое как время от рандомизации до улучшения двух точек по шкале из семи категорий или выписки из больницы, в зависимости от того, что наступит раньше. Использованы следующие 7 категорий статуса состояния пациента: 1 – не госпитализирован, возобновлена нормальная деятельность; 2 – не госпитализирован, но не может возобновить нормальную деятельность; 3 – госпитализирован, не требует кислородотерапии; 4 – госпитализирован, требуется кислородотерапия; 5 – госпитализирован, требуется высокопоточная кислородотерапия через назальный катетер или неинвазивная искусственная вентиляция легких, или и то и другое; 6 – госпитализирован, требуется ЭКМО, инвазивная вентиляция легких (ИВЛ) или их сочетание; 7 – смерть.

С 18.01.2020 по 03.02.2020 включено 199 пациентов, средний возраст составил 58 лет, 60,3% были мужчины. 5 пациентов в группе лопинавир – ритонавир не получили данную терапию (3 умерли в течение 24 ч после рандомизации, врачи 2 пациентов отказались от назначения терапии).

Анализ по намерению лечить (intention-to-treat analysis) не продемонстрировал статистически значимых различий в вероятности наступления первичной КТ (отношение рисков 1,24; 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,90 до 1,72). Смертность через 28 дней была несколько ниже в группе лопинавир-ритонавир, чем в группе стандартного лечения (19,2% против 25%; разница -5,8% процентных пункта; 95% ДИ от -17,3 до 5,7). Процент пациентов с вирусной РНК, обнаруживаемой в различные моменты времени, был сопоставим.

Следует отметить, что это относительное небольшое исследование, которое проводилось в эпицентре вспышки COVID-19 (Ухань, Китай) на популяции тяжелых пациентов. Терапия назначалась относительно поздно (медиана времени рандомизации 13 дней после развития симптомов). Большинство пациентов были тяжелыми: только 14,1% были отнесены к группе 3, в то время как 69,8% – относились к группе 4, 15,6% - к группе 5, 0,5% – 6; 22% пациентов получали вазопрессоры, 4,5% - ЗПТ, 16,1% - ИВЛ, 2% - ЭКМО. Кроме того, сами группы лечения были относительно гетерогенными. Пациенты параллельно получали терапию интерфероном (11%) и глюкокортикоидами (34%), что могло повлиять на исходы. Исследование было открытым и врачи знали о том, какая терапия назначена пациентам, что ассоциировано с потенциальным риском систематической ошибки. Определенные опасения также высказываются в отношении диагностической точности использованных скрининговых методов [2].

Несмотря на отрицательный результат и имеющиеся ограничения, данное исследование несомненно крайне актуально. Оно свидетельствует, что даже в сложных условиях нарастающей эпидемии можно спланировать и провести РКИ в попытках получить убедительные данные о вмешательствах, позволяющих спасти жизни.

1. B. Cao, Y. Wang, D. Wen et al. NEJM Published online March 18, 2020 DOI: 10.1056/NEJMoa2001282 https://www.nejm.org/ doi/full/10.1056/ NEJMoa2001282
2. Editorial by L.R. Baden, and E.J. Rubin Covid-19 — The Search for Effective Therapy. NEJM Published online March 18, 2020 DOI: 10.1056/NEJMe2005477 https://www.nejm.org/ doi/full/10.1056/ NEJMe2005477
Лечение