Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Возможности лечения пациентов с COVID-19

На сегодняшний день нет лекарственных препаратов, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) специально для лечения пациентов с COVID-19. Клиническая тактика при COVID-19 включает меры профилактики и контроля распространения инфекции, а также обеспечение кислородной поддержки и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при наличии показаний. В настоящее время множество лекарств, одобренных для других показаний, а также несколько исследуемых препаратов изучаются в нескольких сотнях клинических исследований, которые проводятся по всему миру.

Цель данного документа - представить информацию о двух одобренных (хлорохин и гидроксихлорохин) и одном исследуемом препарате (ремдесивир), которые в настоящее время используются в США.

Ремдесивир


Ремдесивир – исследуемый противовирусный препарат для внутривенного введения, который ингибирует репликацию вируса посредством прекращения транскрипции РНК и обладает активностью in vitro против SARS-CoV-2, а также in vitro и in vivo против родственных бета-коронавирусов [1–3].

В настоящее время существует четыре варианта получения ремдесивира для лечения госпитализированных пациентов с COVID-19 и пневмонией в США

В адаптивное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование ремдесивира по сравнению с плацебо, спонсируемое Национальными институтами здравоохранения (https://clinicaltrials.gov/ ct2/show/NCT04280705), у пациентов COVID-19 с пневмонией и гипоксией включают пациентов в возрасте ≥18 лет и сатурацией кислорода ≤94% при дыхании воздухом или требующих кислородной поддержки или ИВЛ. К критериям исключения относятся беременность, повышение уровня АЛТ или АСТ выше 5 верхних границ нормы и хроническая болезнь почек 4 стадии или потребность в гемодиализе (т.е. скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2).

В два рандомизированных открытых исследования 3 фазы (5 по сравнению с 10 днями лечения ремдесивиром по сравнению со стандартной терапией) включают пациентов ≥18 лет с COVID-19, рентгенологически подтвержденной пневмонией и сатурацией кислорода ≤94% при дыхании воздухом (для тяжелой формы заболевания https://clinicaltrials.gov/ ct2/show/NCT04292899) или >94% при дыхании воздухом (для заболевания средней тяжести https://clinicaltrials.gov/ ct2/show/NCT04292730). Критерии исключения: повышение уровня АЛТ или АСТ выше 5 верхних границ нормы, участие в другом клиническом исследовании по COVID-19, потребность в ИВЛ или клиренс креатинина <50 мл/мин.

Кроме того, в отсутствие возможности участия в клинических исследованиях, в США, а также других странах, ремдесивир применяется для лечения COVID-19 на неконтролируемой основе ввиду исключительных обстоятельств.

Гидроксихлорохин и хлорохин


Гидроксихлорохин и хлорохин – препараты для приема внутрь, применяемые для лечения малярии и некоторых воспалительных заболеваний. Хлорохин используется для лечения малярии и химиопрофилактики, а гидроксихлорохин - для лечения ревматоидного артрита, системной красной волчанки и поздней кожной порфирии. Оба препарата обладают активностью in vitro против SARS-CoV, SARS-CoV-2 и других коронавирусов, при этом гидроксихлорохин обладает относительно большей эффективностью в отношении SARS-CoV-2 [3–5]. Исследование в Китае показало, что лечение COVID-19 хлорохином имело клинические и вирусологические преимущества по сравнению с группой контроля, на основании чего хлорохин был добавлен в перечень рекомендуемых противовирусных препаратов для лечения COVID-19 в Китае [6]. На основании ограниченных данных in vitro и отдельных клинических случаев хлорохин или гидроксихлорохин в настоящее время рекомендуются для лечения госпитализированных пациентов с COVID-19 в нескольких странах. Как хлорохин, так и гидроксихлорохин имеют побочные эффекты, к которым относится кардиотоксичность (синдром удлиненного интервала QT) при длительном применении у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью и иммуносупрессией, однако, сообщалось о хорошей переносимости терапии пациентами с COVID-19.

Гидроксихлорохин в связи с более высокой активностью in vitro против SARS-CoV-2 и его более широкой доступностью в США по сравнению с хлорохином, назначался госпитализированным пациентам с COVID-19 без данных клинических исследований в США и других странах. В одном небольшом исследовании сообщалось, что гидроксихлорохин самостоятельно или в комбинации с азитромицином уменьшал количество РНК SARS-CoV-2 в отделяемом верхних дыхательных путей по сравнению с группой контроля, однако в данном исследовании не оценивалась клиническая польза [7]. Терапия и гидроксихлорохином, и азитромицином ассоциирована с удлинением интервала QT, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при назначении данных препаратов пациентам с хроническими заболеваниями печени и почек, а также оценивать риск лекарственных взаимодействий во избежание проаритмогенного эффекта.

В настоящее время проводятся клинические исследования гидроксихлорохина по профилактике инфекции, вызванной SARS-CoV-2, до и после контакта, а также для лечения пациентов с легкой, средней тяжести и тяжелой формами COVID-19.

В настоящее время нет данных рандомизированных контролируемых исследований, на основании которых были бы сформированы клинические рекомендации по показаниям, дозировке или продолжительности приема гидроксихлорохина для профилактики или лечения инфекции, вызванной SARS-CoV-2. В настоящее время оптимальный режим дозирования и длительность лечения гидроксихлорохином COVID-19 неизвестны. Врачи использовали различные режимы: 400 мг 2 р/д в первый день, затем 400 мг 1 р/д в течение 5 дней; 400 мг 2 р/д в первый день, затем 200 мг 2 р/д в течение 4 дней; 600 мг 2 р/д в первый день, затем 400 мг 1 р/д в течение 4 дней.

Другие препараты


В недавно опубликованном клиническом исследовании в Китае терапия лопинавир - ритонавир не продемонстрировала эффективности при лечении госпитализированных пациентов с тяжелой формой COVID-19 [8]. Однако данное исследование характеризовалось недостаточной статистической мощностью, и Всемирная организация здравоохранения продолжает оценку лопинавира – ритонавира.

Несколько других препаратов по профилактике или лечению COVID-19 исследуются или рассматриваются для проведения клинических исследований в США и во всем мире (https://clinicaltrials.gov/).

Источник: https://www.cdc.gov/coronavirus/ 2019-ncov/hcp/ therapeutic-options.html

1. Sheahan T.P. et al. Broad-spectrum antiviral GS-5734 inhibits both epidemic and zoonotic coronaviruses // Sci. Transl. Med. American Association for the Advancement of Science, 2017. Vol. 9, № 396.
2. Sheahan T.P. et al. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV // Nat. Commun. Nature Research, 2020. Vol. 11, № 1. P. 222.
3. Wang M. et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro // Cell Research. Springer Nature, 2020. Vol. 30, № 3. P. 269–271.
4. Colson P. et al. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19. // Int. J. Antimicrob. Agents. 2020. P. 105932.
5. Yao X. et al. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) // Clin. Infect. Dis. Oxford University Press (OUP), 2020.
6. Gao J., Tian Z., Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies // Biosci. Trends. International Research and Cooperation Association for Bio & Socio-Sciences Advancement (IRCA-BSSA), 2020. Vol. 14, № 1. P. 72–73.
7. Gautret P. et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial // Int. J. Antimicrob. Agents. 2020.
8. Cao B. et al. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. // N. Engl. J. Med. 2020.
9. Digital image retrieved from https://www.medikforum.ru/ medicine/ 91166-favipiravir-i- hlorohin-mogut-stat-pervymi-lekarstvami -ot-covid-19.html
Лечение