Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Руководство по электрофизиологии сердца: тактика во время пандемии COVID-19 (часть 2)

6. Удаленный мониторинг работы имплантируемых устройств: 

В электрофизиологической практике широко распространено использование дистанционного мониторинга у многих пациентов с имплантируемыми устройствами. Этот подход остается эффективным и порой единственным инструментом контроля сердечного ритма на внегоспитальном этапе и рекомендован для рутинного применения (Класс I согласно действующим Рекомендациям) (13). Тем не менее, удаленный мониторинг на практике применяется не так часто, как хотелось бы, что обьясняется определенными персональными и системными сложностями. Несомненно, в разгар пандемии в большинстве случаев следует использовать дистанционный мониторинг, чтобы уменьшить потребность в плановых визитах в клинику. Кроме того, по возможности, рекомендовано включение новых пациентов, имеющих имплантированные устройства, но ранее не зарегистрированных в системе дистанционного наблюдения. 

7. Тактика рационального использования ресурсов и обучение персонала: 

Поскольку пандемия распространяется и оказывает все большее влияние на различные группы населения, рациональное распределение ресурсов становится еще более критичным. Соответственно, крайне важно сохранить резерв СИЗ, обеспечить безопасность работы медицинского персонала, при этом сводя к минимуму обычную плановую медицинскую помощь пациентам, которая может быть отложена на короткий и средний срок. Несмотря на то, что на данном этапе больницы в регионах с низким уровнем заболеваемости могут чувствовать уверенность в своей способности выполнять плановые процедуры, текущие прогнозы отражают распространение COVID-19, которое, вероятно, способно привести к дефициту ресурсов практически повсеместно. Социальное дистанцирование, ограничение контакта пациентов с инфекцией COVID-19 с другими пациентами и медицинским персоналом, а также доступ к средствам тестирования независимо от частоты возникновения инфекции являются критически важными шагами. Кроме того, обучение пациентов и повышение их информированности в отношении данного заболевания являются важными мерами и должны проводиться при любой возможности. 

8. Телемедицина и основные принципы цифрового здравоохранения 

Несмотря на то, что развитие и эффективное использование телемедицины началось задолго до пандемии, оно было в значительной степени ограничено определенными техническими трудностями и особенностями финансирования. В условиях нынешнего кризиса COVID-19 внедрение виртуальных медицинских услуг быстро растет. 
Центры обеспечения услуг по программам “Medicare” и “Medicaid” (CMS) значительно расширили организацию телемедицинской помощи населению, что прежде всего направлено на повышение уровня безопасности согласно действующим правилам. В тоже время, это позволяет разгрузить работу основных поставщиков медицинских услуг, что в свою очередь способствует направлению адресной помощи наиболее уязвимым категориям населения, которые в настоящее время испытывают в ней самую острую потребность. Телемедицинские консультации могут проводиться по телефону а также с использованием отдельных приложений и платформ для безопасного обмена сообщениями. 
Все врачи, работающие в практическом здравоохранении, должны иметь возможность ознакомиться с федеральными, государственными и местными политическими мерами и правилами в области телемедицины и следовать предписанным процедурам в своих учреждениях. Управление по гражданским правам (OCR) Министерства здравоохранения и социальных служб США недавно опубликовало уведомление об избирательном применении права в отношении телемедицины и предоставило разрешение на использование любых непубличных аудио- и видеокоммуникационных технологий для обеспечения телемедицинских консультаций во время кризиса COVID-19. С этой целью Управление выразило готовность отказаться от штрафов за несоблюдение Закона об ответственности и переносе данных о страховании здоровья граждан (HIPAA) среди поставщиков, добросовестно обеспечивающих поддержку телемедицины во время пандемии (14). Вероятно, одним из наиболее неожиданных последствий пандемии COVID-19 можно будет считать прогресс в отношении методологии и практических подходов, реализуемых в условиях цифрового здравоохранения (включая применение смартфонов, систем для видеоконференций, носимых регистраторов и средств удаленного мониторинга). 

9. Сердечно-легочная реанимация, интенсивная терапия по поддержанию сердечной деятельности на догоспитальном этапе и лечение аритмий у пациентов с COVID-19. 

Хотя в настоящее время недостаточно сведений по лечению аритмий у пациентов с COVID-19, подобные наблюдения несомненно появятся в будущем. Согласно регламенту действий при оказании помощи пациентам с подтвержденным или подозреваемым COVID-19 и имеющим признаки остановки кровообращения, число медицинских работников, находящихся одновременно в помещении, где проводятся реанимационные мероприятия, должно быть строго ограничено. Все участники должны заранее быть экипированы СИЗ до входа в палату. Из-за риска аэрозольного пути распространения вируса более предпочтительна интубация в ранние сроки, а также возможно применение реанимационных систем для проведения механической компрессии грудной клетки, соблюдая все меры предосторожности и защиты от воздушно-капельных инфекций во время интубации. 
На момент написания этой статьи неясно, какие лекарства могут быть полезны для пациентов с COVID-19. Использование лекарственных средств, которое выходит за рамки одобренного лицензией списка их применения, в настоящее время изучается для некоторых групп препаратов. Хотя не существует каких-либо специфических рекомендаций по лечению, специалисты -электрофизиологи могут столкнуться с запросом информации по безопасности препарата гидроксихлорохин (HCQ), так как он используется в некоторых схемах. Этот препарат способен блокировать экспрессию гена специфических калиевых каналов сердца Kv11.1 (HERG) и может быть причиной удлинения интервала QT (15). Клиническое проаритмогенное действие (развитие обмороков, тахикардия torsade de pointes) в большей части коррелирует с хроническим употреблением препарата (из-за его длительного периода полураспада 40 дней), совместным применением других удлиняющих QT медикаментов (например азитромицин), метаболическими нарушениями, сопутствующей почечной недостаточностью и, кроме того, может быть следствием острой передозировки действующего вещества (16,17). На сегодняшний день в большинстве случаев его широко применяют как противомалярийное средство, а также в составе схем для лечения ревматоидного артрита и системной красной волчанки, причем его использование представляется довольно безопасным и редко требует повторного мониторинга ЭКГ (18). Поскольку предполагаемый курс приема гидроксихлорохина для COVID-19 является относительно коротким (например, 5-10 дней), риск проаритмогенного эффекта, вероятно, низкий. Но тем не менее существуют определенные меры предосторожности, которые следует учитывать для отдельных категорий пациентов: 
  • Пациенты с известным врожденным синдромом удлиненного интервала QT 
  • Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью (в этой ситуации следует снизить дозу на 50% для клиренса кратинина <10 мл / мин) 
  • Пациенты, получающие другие препараты, потенциально способные пролонгировать интервал QT 
  • Пациенты с признаками электролитных нарушений (например, гипокалиемия, гипомагниемия), которые должны быть скорригированы до начала лечения с последующим регулярным мониторингом 
Ни одно из вышеуказанных условий не является абсолютным противопоказанием, если использование гидроксихлорохина оправдано в данной клинической ситуации. Целесообразно временно прекратить сопутствующий прием антиаритмических препаратов III класса с использованием разумной альтернативы, если есть доказательства увеличения QT интервала после старта терапии гидроксихлорохином. Важно отметить, что агрессивная коррекция электролитного дисбаланса может значительно уменьшить проаритмогенное действие препарата. Оценку изменений ЭКГ в динамике следует рекомендовать пациентам, принимающим одновременно несколько препаратов, потенциально спосоствующих удлинению интервала QT, в то время как при врожденном характере синдрома LQT назначения гидроксихлорохина лучше избегать либо проводить в условиях строгого мониторинга. Не так давно было опубликовано руководство, содержащее дополнительную информацию в отношении безопасности фармакотерапии при COVID-19 и вероятных способов ее улучшения за счет снижения проаритмогенного потенциала используемых лекарств (19). 

10. Заключение. 

В это беспрецедентное время важно, чтобы наши пациенты чувствовали, что врачи, медицинские организации и государственная система здравоохранения оказывают им всестороннюю поддержку. Пациенты с аритмиями являются одной из самых уязвимых категорий среди всех, кто имеет сердечно-сосудистую патологию. Чтобы защитить пациентов (многие из которых имеют высокий риск из-за сопутствующих заболеваний) и бригады медицинских специалистов от заражения COVID-19, сохранить ресурсы и обеспечить при необходимости доступ к качественной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях, важно взвесить соотношение риска и пользы и по возможности отложить несущественные плановые амбулаторные визиты, анализы и несрочные электрофизиологические вмешательства. Несмотря на то, что электрофизиология больше, чем другие отрасли кардиологии подходит для внедрения технологий виртуального консультирования и удаленного мониторинга, важно заверить пациентов в том, что они имеют нашу полную поддержку, и мы готовы и способны оказывать им помощь по мере необходимости. 

Источник: Lakkireddy DR, Chung MK, Gopinathannair R, Patton KK, Gluckman TJ, Turagam M, Cheung J, Patel P, Sotomonte J, Lampert R, Han JK, Rajagopalan B, Eckhardt L, Joglar J, Sandau K, Olshansky B, Wan E, Noseworthy PA, Leal M, Kaufman E, Gutierrez A, Marine JM, Wang PJ, Russo AM, Guidance for Cardiac Electrophysiology During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic from the Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the American College of Cardiology; and the Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association, Heart Rhythm (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.hrthm.2020.03.028.

Литература:
1. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Cases in the U.S. Updated March 30, 2020. https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019- ncov/ cases-updates/cases-in-us. html?CDC_AA_refVal=https %3A%2F%2Fwww.cdc.gov %2Fcoronavirus%2F2019- ncov%2Fcases-in-us.html.
2. World Health Organization. Coronavirus Disease (COVID-19) Situation Reports. https://www.who.int/emergencies/ diseases/novel-coronavirus-2019/ situation-reports/.
3. Wang D, Hu B, Hu C et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323:1061-1069. doi:10.1001/jama.2020.1585.
4. Bai Y, Yao L, Wei T et al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA. Feb 21, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.2565 [epub ahead of print].
5. Zou L, Ruan F, Huang M et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. New Eng J Med. 2020; 382: 1177-1179. doi: 10.1056/NEJMc2001737.
6. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. Mar 17, 2020. doi: 10.1056/NEJMc2004973 [epub ahead of print].
7. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. Feb 28, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2002032 [epub ahead of print].
8. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. New Eng J Med. 2020;382:929-936. doi: 10.1056/NEJMoa2001191.
9. Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395:1054- 1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
10. Hu H, Ma F, Wei X, Fang Y. Coronavirus fulminant myocarditis saved with glucocorticoid and human immunoglobulin. Eur Heart J. Mar 16, 2020. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa190 [epub ahead of print].
11. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. J Am Coll Cardiol. March 18, 2020. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.031 [epub ahead of print].
12. Zhao S, Ling K, Yan H et al. Anesthetic Management of Patients With Suspected or Confirmed 2019 Novel Coronavirus Infection During Emergency Procedures. J Cardiothorac Vasc Anesth. Feb 28, 2020. doi: 10.1053/j.jvca.2020.02.039 [epub ahead of print].
13. Slotwiner D, Varma N, Akar JG et al. HRS Expert Consensus Statement on remote interrogation and monitoring for cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm. 2015;12:e69-100.
14. U.S. Department of Health & Human Services. HHS.gov. Notification of Enforcement for Discretion for Telehealth Remote Communications During the COVID-19 Nationwide Public Health Emergency. March 30, 2020. https://www.hhs.gov/hipaa/ for- professionals/special- topics/emergency- preparedness/ notification-enforcement- discretion-telehealth/index.html.
15. Traebert M, Dumotier B, Meister L, Hoffmann P, Dominguez-Estevez M, Suter W. Inhibition of hERG K+ currents by antimalarial drugs in stably transfected HEK293 cells. Eur J Pharmacol. 2004;484:41-48.
16. Demaziere J, Fourcade JM, Busseuil CT, Adeleine P, Meyer SM, Saissy JM. The hazards of chloroquine self prescription in west Africa. J Toxicol Clin Toxicol. 1995;33:369-370.
17. Cervera A, Espinosa G, Font J, Ingelmo M. Cardiac toxicity secondary to long term treatment with chloroquine. Ann Rheum Dis. 2001;60:301.
18. Haeusler IL, Chan XHS, Guerin PJ, White NJ. The arrhythmogenic cardiotoxicity of the quinoline and structurally related antimalarial drugs: a systematic review. BMC Med. 2018;16:200.
19. Giudicessi JR, Noseworthy P A, Friedman P A, Ackerman MJ. Urgent Guidance for Navigating and Circumventing the QTc Prolonging and Torsadogenic Potential of Possible Pharmacotherapies for COVID-19. Mayo Clinic Proceedings. 2020;95. https://mayoclinicproceedings.org/ pb/assets/raw/Health%20Advance/ journals/jmcp/jmcp_covid 19.pdf
Инструментальные исследования QT/Аритмии/ВСС Лечение Руководства