Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Клиническое описание миоперикардита, развившегося спустя неделю после эпизода лихорадки и кашля, у пациентки с COVID-19 без респираторных симптомов с комментариями эксперта

Данные о вовлечении сердечно-сосудистой системы при COVID-19 ограничены. В журнале JAMA Cardiology опубликовано клиническое описание острого миоперикардита спустя неделю после лихорадки и кашля у женщины 53 лет без респираторных жалоб и анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний. На фоне инотропной поддержки, противовирусной терапии, кортикостероидов и хлорохина достигнута стабилизация состояния. Случай демонстрирует потенциальную возможность развития поражения сердца, ассоциированного с COVID-19, даже после разрешения инфекционного поражения в легких. 

Описание клинического случая 


Женщина 53 лет, без анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализирована в отделение неотложной помощи с жалобами на выраженную слабость в течение последних 2 дней. За неделю до госпитализации отмечалась лихорадка и кашель. На момент осмотра респираторных жалоб, одышки и болей в грудной клетке не было. 

  • При осмотре обращало внимание снижение АД до 90/50 мм рт.ст., ЧСС 100 уд./мин, сатурация кислорода 98%, температура тела 36.6°C (оставалась нормальной и в последующем). 
  • Газовый состав артериальной крови: pH 7,46, парциальное напряжение О2 в крови 82 мм рт.ст., парциальное напряжение СО2 32 мм рт.ст., лактат 17,1 мг/дл (эквивалентно 1,9 ммоль/л). 
  • ЭКГ: снижение вольтажа в стандартных отведениях, минимальный диффузный подъем сегмента ST (более выраженный в нижних и боковых отведениях) и депрессия сегмента ST с инверсией зубца Т в отведениях V1 и aVR (рис. 1A). 
  • Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: без отклонений (рис. 1В).

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
Рисунок 1.

  • Клинический анализ крови: без отклонений. 
  • Биохимический анализ крови: повышение маркеров некроза миокарда -высокочувствительный тропонин Т (вчТ) 0,24 нг/мл [0,24 мкг/л], МВ-КФК 20,3 нг/мл [20,3 мкг/л], повышение NT-proBNP 5647 пг/мл, незначительное повышение С-реактивного белка до 1,3 мг/дл. Отмечались гиперкалиемия, гипонатриемия и гипохлоремия. Данные отклонения были скорректированы назначением полистиренсульфоната натрия (каексалат), инфузией глюкозо-инсулиновой смеси и бикарбоната натрия. 
  • Экстренная коронароангиография (учитывая изменения на ЭКГ, ЭхоКГ -нарушение локальной сократимости миокарда, повышение маркеров повреждения миокарда): обструктивного поражения коронарных артерий не обнаружено. 
Пациентка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии с подозрением на миоперикардит. С учетом анамнеза, текущей эпидемии COVID-19, для исключения инфекции COVID-19 были взяты назофарингеальные мазки. Анализ ПЦР на SARS-CoV-2 был положительным; на традиционные кардиотропные вирусы - отрицательным. 
  • Трансторакальная ЭхоКГ: нормальные размеры левого желудочка (ЛЖ), увеличение толщины стенок (межжелудочковая перегородка (МЖП) 14 мм, задняя стенка ЛЖ 14 мм), диффузное увеличение яркости ЭХО-сигнала от миокарда. Отмечался диффузный гипокинез со снижением фракции выброса (ФВ) ЛЖ до 40%, признаки диастолической дисфункции, клапанный аппарат без патологии. В полости перикарда – жидкость, наиболее выраженное скопление со стороны правых камер сердца (11 мм), без признаков тампонады.#nbsp
  • МРТ сердца подтвердило утолщение стенок с диффузным бивентрикулярным гипокинезом, в особенности в апикальных сегментах, тяжелую дисфункцию ЛЖ (ФВ ЛЖ 35%). При построении Т-2 взвешенных изображений выявлены признаки интерстициального отека миокарда обоих желудочков, на отсроченных постконтрастных изображениях – диффузное позднее контрастное усиление (гадолиний), распространяющееся на все стенки обоих желудочков (рис. 2). Подтверждено наличие циркулярного перикардиального выпота, в особенности позади правых камер сердца (12 мм). Наличие отека миокарда и паттерн позднего накопления гадолиния соответствовали всем консенсусным критериям острого миокардита Lake Louise [1]. 

В течение первых дней пребывания в стационаре у пациентки сохранялась гипотония (систолическое АД <90 мм рт.ст.), потребность в инотропной поддержке (добутамин) в течение первых 48 часов. Наблюдалось дальнейшее повышение уровня NT-proBNP (8465 пг/мл), вчТ (0,59 пг/мл), МВ-КФК (39,9 нг/мл) с дальнейшей стабилизацией и снижением в течение последующих дней. АД стабилизировалось, однако систолическое АД оставалось менее 100 мм рт.ст. Добутамин был отменен на 4 день. 

Для лечения сердечной недостаточности были назначены: спиронолактон 50 мг/сут, фуросемид 25-50 мг, бисопролол 2,5 мг с последующим снижением дозы и отменой в связи с синусовой брадикардией, возникшей на 5 день. При поступлении пациентка получала внутривенно ацетилсалициловую кислоту (500 мг 2 р/д). После получения результатов МРТ сердца была назначена терапия гидроксихлорохином (200 мг 2 р/д), лопинавир+ритонавир (2 таблетки 200/50 мг 2 р/д) и внутривенно метилпреднизолон (1 мг/кг в течение 3 дней) [2, 3]. 

Рентгенография органов грудной клетки на 4 день госпитализации: без отклонений. При ЭхоКГ на 6 день – уменьшение толщины стенок ЛЖ (10 мм) и МЖП (11 мм), увеличение сократительной способности миокарда ЛЖ (ФВ 44%), небольшое уменьшение объема перикардиального выпота (8-9 мм). Пациентка была выписана с клиническим и гемодинамическим улучшением.

Рисунок 2. МРТ сердца (1,5 Тесла) Примечание: программа жироподавления (STIR) (А, В): диффузный гиперинтенсивный сигнал от миокарда стенок обоих желудочков, свидетельствующий об отеке интерстиция. Результаты подтверждены при Т2 (С, D). Отсроченное постконтрастное изображение (PSIR) по короткой оси (Е) и 4-камерный вид (F) демонстрирует диффузное позднее накопление гадолиния в обоих желудочках. Регистрируется циркулярный выпот в полости перикарда, в особенности за правым желудочком
Рисунок 2. МРТ сердца (1,5 Тесла) Примечание: программа жироподавления (STIR) (А, В): диффузный гиперинтенсивный сигнал от миокарда стенок обоих желудочков, свидетельствующий об отеке интерстиция. Результаты подтверждены при Т2 (С, D). Отсроченное постконтрастное изображение (PSIR) по короткой оси (Е) и 4-камерный вид (F) демонстрирует диффузное позднее накопление гадолиния в обоих желудочках. Регистрируется циркулярный выпот в полости перикарда, в особенности за правым желудочком

Обсуждение 


В статье представлено описание истории болезни пациентки без анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализированной с тяжелой дисфункцией ЛЖ и острым миоперикардитом, подтвержденным COVID-19. Клинический случай демонстрирует возможность вовлечения сердца при COVID-19 при отсутствии симптомов и признаков поражения респираторной системы и инфекционного процесса. 

В докладе 2020 года Экспертной группы Китая по лечению пациентов с COVID-19 [9] представлен спектр клинических и диагностических признаков, ассоциированных с SARS-CoV-2 инфекцией у пациентов. Наиболее распространенным симптомом была лихорадка (88,7% госпитализированных пациентов) и сухой кашель (67,8%), затем по частоте следовали головная боль, слабость, одышка. Осложнения преимущественно были связаны с пневмонией (91,1%) и острым респираторным дистресс-синдромом [4, 5]. Несмотря на то, что спектр клинических проявлений COVID-19 тесно связан с воспалением дыхательных путей, этот случай свидетельствует о поражении сердца как возможном позднем проявлении вирусного заболевания. Заболевание может быть субклиническим, с небольшим количеством воспалительных клеток в интерстиции, как показано по данным аутопсии [6], или может иметь явные проявления даже без симптомов со стороны органов дыхания, как в настоящем случае. 

Считается, что вирусная инфекция является одной из наиболее распространенных инфекционных причин миокардита, особенно в ассоциации с гриппом и парвовирусной инфекцией B-19 [7]. Меньше известно о поражении сердца в качестве осложнения инфекции SARS-CoV-2. 

Миокардит приводит к очаговому или тотальному воспалению миокарда, некрозу и, в конечном счете, дисфункции желудочков. Очаговый миокардит часто подозревают у пациентов с болевым синдромом в грудной клетке после гриппоподобного синдрома с характерными признаками острого коронарного синдрома на ЭКГ, лабораторными маркерами повреждения миокарда, нарушением сократимости миокарда при отсутствии обструктивного поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии [8]. 

Патогенез поражения сердца при COVID-19 может отражать процесс репликации и диссеминации вируса из респираторного тракта с кровотоком или через лимфатическую систему. Однако на сегодняшний день сообщения об обнаружении РНК вируса гриппа или коронавирусов в сердце отсутствуют. В то же время SARS-CoV-2 может индуцировать чрезмерный воспалительный ответ, который и повреждает миокард. При таком сценарии применение кортикостероидов с целью подавления воспалительного ответа оправдано, как было в представленном случае. У пациентов с COVID-19 и тяжелым респираторным дистресс-синдромом регистрировалась выраженная инфильтрация альвеол воспалительными клетками, что и объясняло частое применение кортикостероидов (до 58% у пациентов, находящихся в критическом состоянии) [9]. Хотя ультраструктурные механизмы взаимодействия клеток хозяина и вируса окончательно не определены, возможно, что связывание кардиомиоцита с рецептором вируса способствует поглощению вируса клеткой, последующей репликации капсидных белков и вирусного генома [10, 11]. У представленной пациентки повышение уровня тропонина, наличие диффузного отека и задержки вымывания гадолиния по данным МРТ сердца соответствует критериям острого миокардита. Кроме того, появление симптомов через несколько дней после гриппоподобного синдрома может отражать эти предполагаемые механизмы с возможным распространением вируса в миоцитах, активацией иммунной системы и, в конечном счете, клинической манифестацией сердечной недостаточности. 

Ограничения представленного случая 


Эндомиокардиальная биопсия не была выполнена. Отсутствие гистологического подтверждения миокардита и данных о вирусном геноме является существенным ограничением данной работы. За исключением первых 48 часов, в течение которых требовалась инотропная поддержка, пациентка преимущественно получала терапию сердечной недостаточности. Однако по данным литературы вирусный миокардит имеет широкий спектр клинических проявлений, от жизнеугрожающих аритмий до сердечной недостаточности, требующей инвазивной поддержки. 

Заключение 


Признание научным сообществом острого миокардита как возможного осложнения, ассоциированного с COVID-19, может быть ценным как в отношении более тщательного наблюдения за пациентами, так и для системы здравоохранения. Данный клинический случай подчеркивает важность клинического наблюдения, лабораторных исследований, включая определение уровня тропонина, у лиц с недавними симптомами острого заболевания, для обеспечения выявления и быстрой изоляции пациентов с риском COVID-19. Необходимы дополнительные доказательства целесообразности применения кортикостероидов для уменьшения воспалительной реакции при миокардите. Нельзя исключить, что миокардит разрешился спонтанно или противовирусные препараты и хлорохин способствовали улучшению состояния пациентки. Осведомленность о нетипичных проявлениях COVID-19, таких как миоперикардит, крайне важна для обеспечения изоляции пациента и предотвращения передачи инфекции. 

Источник: Riccardo M. Inciardi, MD; Laura Lupi, MD; Gregorio Zaccone, et al. JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2020.1096. Published online March 27, 2020 

Литература: 

1. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, et al; International Consensus Group on Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: a JACC White Paper.JAmCollCardiol.2009;53(17):1475-1487. doi:10.1016/j.jacc.2009.02.007 
2. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al; Singapore 2019 Novel Coronavirus Outbreak Research Team. Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020. Published online March 3, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3204 
3. Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends. 2020;14(1):72-73. doi: 10.5582/bst.2020.01047 
4. Lu R, Zhao X, Li J, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet. 2020;395(10224):565-574. doi:10.1016/ S0140-6736(20)30251-8 
5. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5 
6. Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. Published online February 18, 2020. doi:10.1016/S2213-2600 (20)30076-X 
7. Fung G, Luo H, Qiu Y, Yang D, McManus B. Myocarditis. Circ Res. 2016;118(3):496-514. doi:10. 1161/CIRCRESAHA.115.306573 
8. Esfandiarei M, Mc Manus BM. Molecular biology and pathogenesis of viral myocarditis. Annu Rev Pathol. 2008;3:127-155. doi:10.1146/annurev. pathmechdis.3.121806.151534 
9. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. Published online February 24, 2020. doi:10.1016/ S2213-2600(20)30079-5 
10. Rahman JE, Helou EF, Gelzer-Bell R, et al. Noninvasive diagnosis of biopsy-proven cardiac amyloidosis. JACC. 2004;43(3):410-415. doi:10.1016/j.jacc.2003.08.043 
11. Liu PP, Mason JW. Advances in the understanding of myocarditis. Circulation. 2001;104 (9):1076-1082. doi:10.1161/hc3401.095198 


Моисеева Ольга Михайловна

Комментарий О.М. Моисеевой, д.м.н., директора Института сердца и сосудов, главного научного сотрудника НИО некоронарогенных заболеваний сердца ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 

Представленный итальянскими коллегами клинический случай поражения сердца у больной 53 лет с короновирусной инфекцией чрезвычайно интересен для обсуждения. В ранее опубликованных наблюдениях поражение миокарда у больных короновирусной инфекцией в основном развивалось в рамках тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), который может приводить к повреждению миокарда как вследствие гипоксемии (инфаркт миокарда 2 типа), так и аутовоспалительного процесса [1,2,3]. Известно, что важным звеном патогенеза ОРДС является активация нейтрофилов и макрофагов, ответственных за врожденный противомикробный и противирусный иммунитет. ОРДС, вызванный короновирусной инфекцией, сопровождается гиперпродукцией провоспалительных цитокинов с формированием так называемого «цитокинового шторма», который оказывает прямое повреждающее действие на кардиомиоциты. В случае развития тяжелого ОРДС применение глюкокортикостероидов направлено на подавления гипервоспалительных реакций [4]. С той же целью в последние годы применяется антицитокиновая терапия: моноклональные антитела к интерлейкину-6 (тоцилизумаб) [5]. Однако при назначении глюкокортикостероидов и антицитокиновых препаратов следует взвешивать пользу от применения этих классов лекарственных средств и риск прогрессирования инфекционных осложнений. 

Несколько иная ситуация описывается нашими итальянскими коллегами: у больной показатели насыщения крови кислородом и маркеры воспаления в пределах номы (рО2 82 мм рт ст., СРБ 1,3 мг/л). Незначительно повышен лактат 1,9 ммоль/л. Ведущим клиническим синдромом является системная гипотензия. Традиционно для верификации диагноза «миокардит» должна выполняться эндомиокардиальная биопсия. В данном клиническом случае лечебная тактика определялась на основании МРТ сердца с контрастным усилением, при котором выявлены типичные МР-критерии острого повреждения миокарда: отек миокарда на Т2-взвешенных изображениях и наличие отсроченного контрастирования, которые не являются диагноз-специфичными. Необычен паттерн выявляемых при МРТ изменений: диффузный циркулярный процесс. К сожалению, из-за отсутствия морфологического подтверждения диагноза мы не только не можем уточнить генез поражения миокарда, но и оценить адекватность назначения глюкокортикостероидов у гемодинамически стабильной больной с документированной короновирусной инфекцией. Более оправданным было бы применение иммуноглобулинов G для внутривенного введения, который обладает прямым противовирусным действием, подавляет продукцию провоспалительных цитокинов, оказывает модифицирующее действие на Т- и В-клеточный иммунитет, а в случае прогрессирования гемодинамических нарушений – назначение негликозидных инотропных препаратов и вазопрессоров. 

1. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020; Mar 3. doi: 10.1007/s00134-020-05991-x 
2. Xu Z, Shi L, Wang Y et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020 Feb 18. pii: S2213-2600(20)30076-X. 
3. Chen C, Zhou Y, Wang DW. ARS-CoV-2: a potential novel etiology of fulminant myocarditis. Herz. 2020 Mar 5. doi: 10.1007/s00059-020-04909-z. 
4. Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, Arabi YM, Beitler JR, Mercat A, Herridge M, Randolph AG, Calfee CS. Acute respiratory distress syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2019 Mar 14;5(1):18. doi: 10.1038/s41572-019-0069-0. 5. Tanaka T, Narazaki M, Kishimoto T. Immunotherapeutic implications of IL-6 blockade for cytokine storm. Immunotherapy. 2016 Jul;8(8):959-70. doi: 10.2217/imt-2016-0020.
Клинические случаи Миокардиальное повреждение/Миокардит