Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

COVID-19 и сердечная недостаточность: недостающее звено?

COVID-19 и сердечная недостаточность: недостающее звено?
В ситуации отсутствия всеобщего тестирования на новую коронавирусную инфекцию, результатов клинических исследований противовирусных препаратов и глубокого понимания поздних стадий COVID-19, ведущие эксперты в области сердечной недостаточности M.R. Mehra и F. Ruschitzka предложили структурированный подход к ведению пациентов. 

В статье представлена интерпретация ряда клинически важных вопросов, касающихся сочетания COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваний, в частности сердечной недостаточности (СН). 

• Появляется все больше доказательств более высокого риска осложнений COVID-19 у пожилых пациентов, в особенности при наличии сахарного диабета, артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. 
          • Повышение маркеров повреждения миокарда является предиктором тяжелого течения COVID-19 и смерти. 
          • У некоторых пациентов наблюдается экстремальное повышение уровня натрийуретических пептидов, причиной смерти которых в каждом четвертом случае является СН и остановка сердца. 
          • В редких случаях наблюдается подобное фульминантному миокардиту течение COVID-19, однако по данным биопсии отмечается лишь незначительная мононуклеарная воспалительная инфильтрация интерстиция без признаков существенного повреждения миокарда. 
          • Значимость вклада имеющейся структурной патологии сердца или предрасположенности к симптомной СН в контексте легочных осложнений COVID-19 варьирует от наличия классической СН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) на более ранних стадиях до развития острой систолической СН как патологического ответа на цитокиновую фазу течения COVID-19 на позднем этапе заболевания. 

• У пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями частота острого коронарного синдрома, аритмий и событий, связанных с СН, существенно увеличивалась во время вспышки гриппа. 
          • Возможные механизмы: связанные с инфекцией – повышенная вязкость крови при лихорадке, прокоагулянтные и провоспалительные эффекты, дисфункция эндотелиальных клеток; связанные со старением – иммунологические изменения. Данная группа населения уязвима и более склонна к раннему присоединению инфекции и ее негативным исходам. 
          • Нет оснований ожидать другой ситуации при COVID-19. 

• Особенностью течения COVID-19 является высокая частота легочных осложнений – двусторонние инфильтраты по данным компьютерной томографии, высокая доля пациентов с развитием гипоксической дыхательной недостаточности. Это поднимает вопрос о вкладе сердечной патологии в поражение легких, а также о роли повышенного давления наполнения и фенотипа СН, которые могут игнорироваться. 
          • В настоящее время нет исследований по оценке внутрисердечной гемодинамики в условиях гипоксической дыхательной недостаточности при COVID-19, чтобы ответить на этот критический вопрос. 

• У пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом часто наблюдаются гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция и даже СНсФВ. В отсутствие внимания к давлению наполнения в камерах сердца и стандартному подходу к инфузионной терапии и парентеральному введению лекарственных препаратов в отделении интенсивной терапии, в данной группе пациентов может наблюдаться более высокое давление в легочном сосудистом русле. 
• НПВП могут использоваться для облегчения общих симптомов заболевания, таких как лихорадка и головная боль. 
• Инсулинотерапия или препараты, вызывающие секрецию инсулина, могут потребоваться при наличии сахарного диабета, поскольку гипергликемия часто наблюдается в ответ на стресс при остром заболевании. Эти препараты изменяют водно-солевой обмен и могут неблагоприятно влиять на осложнения со стороны легких, включая отек легких и последующую гипоксию. При развитии почечной недостаточности способность почек к экскреции соли и воды еще более затрудняется. 
          • В идеале, необходимо избегать чрезмерного употребления жидкости и проявлять осторожность при чрезмерном использовании внутривенной инфузии у пожилых пациентов с COVID-19. 
          • Предпочтительно избегать использования лекарств, которые могут повлиять на водно-солевой баланс. 

• Использование препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высоким риском осложнений COVID-19 вызывает вопросы. Согласно посмертным исследованиям острый респираторный дистресс-синдром сопровождается отеком легких. 
          • Вопрос назначения/продолжения терапии ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) ввиду механизма проникновения SARS-CoV-2 в клетку хозяина через АПФ 2 и экспериментальных данных ex-vivo, предполагающих, что препараты данных групп могут приводить к более высокой экспрессии АПФ2 вне легочной ткани. 
          • Ингибиторы АПФ могут приводить к гиперреактивности бронхов и вызывать кашель у отдельных пациентов, Предположительно, увеличение брадикинина может напрямую влиять на респираторную систему. 
          • Отсутствуют достаточные основания для прекращения терапии ингибиторами АПФ при бессимптомном носительстве или на очень ранней стадии COVID-19 без легочных осложнений. 
          • Возможно лучше избегать использования ингибиторов АПФ и БРА при развитии COVID-19-ассоциированной пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома, поскольку с высокой долей вероятности следует ожидать развития вазоплегии, а также почечной дисфункции. 

• На более поздних стадиях COVID-19 чрезмерный воспалительный ответ приводит к повышению уровня цитокинов, дисрегуляции Т-клеток, лимфопении (как правило, появляется рано), выраженному повышению уровня С-реактивного белка, интерлейкинов 2 и 6, натрийуретических пептидов (в ответ на воспаление или дисфункцию сердца) и высокому уровню ферритина в сыворотке. 
          • Необходимо вдумчивое использование биомаркеров, с особым вниманием к подгруппе пожилых пациентов с исходной структурной патологией сердца, как популяции наиболее высокого риска. 
          • Вовлечение специалистов, с разработкой продуманного алгоритма определения и лечения прогрессирующей СН на этой стадии. 
          • На этом этапе избежать неблагоприятных исходов можно путем целенаправленного использования антицитокиновых препаратов, таких как блокатора интерлейкина-6 (тоцилизумаб) и путем избирательного назначения кортикостероидов. 

Применение универсальных рекомендаций ко всем пациентам, в том числе к лицам без проявлений инфекции или молодым пациентам, которые могут в меньшей степени быть подвержены осложнениям, сопряжено с риском. В действительности, переплетенные патофизиологические механизмы способствуют предрасположенности к осложненному течению COVID-19 у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СН. 
Изложенные концепции требуют подтверждения в клинических исследованиях. 

Источник: 
Mehra MR, Ruschitzka F, COVID-19 Illness and Heart Failure: A Missing Link?, JACC: Heart Failure (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.jchf.2020.03.004. http://heartfailure.onlinejacc.org /content/jhf/early/2020/03/23/ j.jchf.2020.03.004.full.pdf
Лечение Сердечная недостаточность