Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Вовлечение сердца по данным МРТ у выздоровевших пациентов с COVID-19

  • Предполагается, что легкие являются основным органом, вовлеченным в патологический процесс при COVID-19. Однако, экспрессия ангиотензинпревращающего фермента 2 обнаружена в других органах и тканях, включая сердечно-сосудистую систему.
  • Согласно результатам исследований, повышение уровня высокочувствительного сердечного тропонина I (вчТнI), свидетельствующее об остром повреждении миокарда, наблюдается у 12-15% госпитализированных пациентов с COVID-19 и достигает 31% при тяжелом течении заболевания.
  • Неясно, сохраняется ли поражение сердца у пациентов после выздоровления от COVID-19, особенно при умеренной форме заболевания.
  • С целью оценки поражения миокарда после выздоровления от COVID-19 выполнено ретроспективное одноцентровое исследование (Tongji Hospital, Tongji Medical College, Ухань, Китай) пациентов, направленных на магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца, начиная с марта 2020 года.

Критерии включения в исследование


  • Пациент имел ранее подтвержденное инфицирование SARS-CoV-2 по данным мазка (ПЦР с обратной транскрипцией);
  • Пациент рассматривался как выздоровевший согласно критериям для выписки (нормальная температура тела >3 дней, разрешение респираторных симптомов, значительное улучшение острых экссудативных поражений при КТ грудной клетки, наличие 2 последовательных отрицательных результатов тестов ПЦР с обратной транскрипцией, выполненных с интервалом не менее чем в 24 часа и пребывание в режиме изоляции в течение 14 дней);
  • Пациент сообщил о сердечных симптомах (боль или тяжесть в грудной клетке, сердцебиение) после выписки.

Критерии исключения


  • Наличие в анамнезе ишемической болезни сердца или миокардита;
  • Противопоказания к контрастированию гадолинием;
  • Недостаточное качество МРТ-изображения для анализа.

Материалы и методы


  • В анализ включены 26 пациентов: 10 (38%) мужчины, медиана возраста 38 (32-45) лет, ИМТ 23,2 кг/м2, 22 (84,6%) c COVID-19 умеренной тяжести, 4 (15,4%) –тяжелого течения, 2 (8%) c анамнезом артериальной гипертонии. Никто из пациентов не имел до COVID-19 анамнеза миокардита или иных сердечно-сосудистых заболеваний. За время госпитализации все пациенты получали противовирусную и антибактериальную терапию, 81% - кислородотерапию.
  • После выписки 88% пациентов жаловались на сердцебиение, 12% – на боль за грудиной, 23% – на дискомфорт в грудной клетке. Медиана количества дней после возникновения симптомов до выполнения МРТ составила 47 (36-58) дней.
  • При поступлении у 13 из 26 пациентов был определен уровень вчТнI, медиана [IQR] 2.2 [1.9-2.6] пг/мл. На момент выполнения МРТ уровень вчТнI был в пределах нормы у всех пациентов (2.0 [1.9-2.2] пг/мл).
  • Группу контроля составили здоровые лица, которым ранее выполнялась МРТ сердца, сопоставимые с основной группой по полу и возрасту, без сердечно-сосудистых заболеваний и системного воспаления.
  • МРТ выполняли на МР томографе (Skyra, Siemens, Healthineers, Германия) с напряженностью поля 3,0 Тл. Протокол МРТ:
         ✓ Традиционное исследование в стандартных плоскостях по короткой и длинной оси с применением последовательностей с кино-петлей (cine), Т2-взвешенное изображение с оценкой отека миокарда (Т2-ВИ), позднее контрастное усиление (LGE);
         ✓ Количественная оценка: нативное Т1/T2 картирование, постконтрастное Т2 картирование, определение фракции внеклеточного объема (ECV). Отек и LGE были оценены у пациентов, перенесших COVID-19. Функция сердца, натив-T1/T2 и ECV были оценены количественно и сопоставлены с контролем.

Результаты


  • Основными патологическими изменениями при традиционной МРТ были отек миокарда и LGE, выявленные соответственно у 14 (54%) и 8 (31%) пациентов. В целом увеличение интенсивности сигнала на Т2-ВИ и/или LGE были выявлены у 58% (15/26) пациентов. Из 14 пациентов с МРТ-признаками миокардиального отека у 7 было выявлено LGE и у 7 – небольшой перикардиальный выпот. У 1 пациента обнаружено LGE без признаков отека.
  • Группа с патологическими МРТ-изменениями характеризовалась снижением функциональных параметров правого желудочка (ПЖ) – фракции выброса, сердечного выброса, сердечного индекса, ударного объема и отношения ударного объема к площади поверхности тела пациента по сравнению с группой контроля.
  • Нарушение функции левого желудочка (ЛЖ) выявлено в 1 случае: фракция выброса 45%.
  • Количественная МРТ выявила значительное повышение T1, T2 и ECV у пациентов с патологическими МРТ-изменениями по сравнению с пациентами без таковых и группой контроля (медиана [интерквартильный интервал], натив-T1 1271 мс [1243-1298] vs 1237 мс [1216-1262] vs 1224 мс [1217-1245]; среднее [стандартное отклонение], T2 42.7 мс [3.1] vs 38.1 мс [2.4] vs 39.1 мс [3.1]; медиана [интерквартильный интервал], 28.2% [24.8-36.2] vs 24.8% [23.1-25.4] vs 23.7% [22.2-25.2]; p=0.002, p <0.001, и p =0.002 соответственно).
  • Большая часть гиперинтенсивного T2 сигнала располагалась в межжелудочковой перегородке, передней, передне-латеральной и нижней стенке базальных и средних сегментов ЛЖ, свидетельствуя о диффузном характере поражения сердца (рис. A). Большая часть (60%) сегментов с LGE располагались по нижней и нижне-латеральной стенкам в базальных и средних сегментах (рис. B).

Рисунок. Количество сегментов (16-сегментная модель АНА) с патологическими изменениями – признаками отека миокарда (А) и позднего накопления гадолиния (B) у 15 пациентов с патологическими МРТ-изменениями в миокарде.
Рисунок. Количество сегментов (16-сегментная модель АНА) с патологическими изменениями – признаками отека миокарда (А) и позднего накопления гадолиния (B) у 15 пациентов с патологическими МРТ-изменениями в миокарде.

Обсуждение


  • У 58% пациентов, предъявивших кардиальные жалобы после выздоровления от COVID-19, обнаружены МРТ-признаки поражения сердца. Ранее было показано, что повышение T2 отражает отек миокарда, а повышение натив-Т1 и ECV – интерстициальный фиброз. Полученные результаты, таким образом, позволяют предположить наличие диффузного миокардиального отека и фиброза у пациентов с патологическими изменениями при традиционных режимах МРТ.
  • Отсутствие изменений при МРТ у 42% пациентов может свидетельствовать о возможной связи жалоб с перенесенной пневмонией, а не патологией сердца. Либо исследование было выполнено уже после регресса патологических изменений, поскольку медиана от развития симптомов до МРТ составила 47 дней.
  • Выявленное нарушение функции ПЖ объясняется быстрым реагированием этого отдела сердца даже на небольшое повышение легочного сосудистого сопротивления. Ранее было продемонстрировано развитие недостаточности ПЖ при остром повреждении легких и остром респираторном дистресс-синдроме.
  • Отсутствие признаков нарушения функции ЛЖ согласуется с концепцией, предполагающей более раннее ремоделирование миокарда, за которым следует функциональное ремоделирование. В настоящем исследовании были выявлены МРТ-признаки отека и фиброза миокарда ЛЖ без нарушения его функции.

Ограничения исследования


  • Малая выборка
  • Ретроспективный одномоментный характер, что не позволяет судить о причинно-следственных связях.
  • Включение пациентов, перенесших COVID-19 умеренно тяжелого течения, не позволяет экстраполировать данные на пациентов с тяжелым течением и в критическом состоянии. Тем не менее, исследование продемонстрировало поражение сердца в отдаленном периоде, и результаты должны настораживать в отношении возможности вовлечения сердца и при легком течении COVID-19.
  • Однократное выполнение МРТ-исследования. Необходимо длительное наблюдение с повторными исследованиями для оценки динамики – прогрессирования или регресса повреждения сердца.

Заключение


  • Исследование с МРТ продемонстрировало возможность длительно сохраняющегося поражения сердца у выздоровевших пациентов с COVID-19 и кардиальными жалобами. Основные патологические МРТ-изменения включали отек, фиброз и нарушение сократительной функции ПЖ.
  • Необходимо длительное наблюдение за этими пациентами. МРТ сердца может быть чувствительным инструментом визуализации в сочетании с лабораторными тестами.
  • Последующие проспективные исследования в более крупной когорте позволят ответить на вопрос о прогностической значимости МРТ сердца у выздоровевших пациентов с COVID-19

Источник: Huang L, Zhao P, Tang D, Zhu T, Han R, Zhan C, Liu W, Zeng H, Tao Q, Xia L, Cardiac involvement in recovered COVID-19 patients identified by magnetic resonance imaging, JACC: Cardiovascular Imaging (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.jcmg.2020.05.004.
Инструментальные исследования Миокардиальное повреждение/Миокардит