Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Острая тромбоэмболия легочной артерии при COVID-19

Острая тромбоэмболия легочной артерии при COVID-19
Пациенты с пневмонией, в том числе ассоциированной с COVID-19, характеризуются более высоким риском тромбоза. Повышение уровня D-димера часто наблюдается при COVID-19 и ассоциировано с тяжелым течением заболевания и неблагоприятным прогнозом. В то же время D-димер – неспецифический маркер воспаления или инфекции. Остается неясным, отражает ли его повышение – повышенный риск тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Предикторы развития ТЭЛА у пациентов с тяжелой пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом остаются мало изученными. 

Приводится интерпретация рукописи, поданной на рассмотрение в журнал The Lancet Infectious Diseases [1], а также опубликованных клинических случаев острой ТЭЛА у пациентов с COVID-19 [2,3]. 

  • В ретроспективный анализ базы данных ассоциированной с COVID-19 пневмонии (n=1008, Ухань, Китай, январь-февраль 2020 года) включено 25 пациентов, которым ввиду подозреваемой ТЭЛА или других клинических показаний была выполнена компьютерная ангиопульмонография (КАПГ). У всех пациентов наблюдалось повышение D-димера (медиана 6,06 (1,90-14,31) мкг/мл при норме 0-1). Признаки легочной эмболии были выявлены только в мелких ветвях долевых артерий у 10 (40%) пациентов. В группе c верифицированной ТЭЛА уровень D-димера был выше (11,07 (7,12-21,66) против 2,44 (1,68-8,34) мкг/мл, p<0,05), при отсутствии других достоверных лабораторных различий, в том числе результатов анализа газового состава крови, что может свидетельствовать о тяжелой гипоксемии при COVID-19 вне зависимости от наличия ТЭЛА. Ультразвуковое исследование глубоких вен нижних конечностей, выполненное у 1 пациента, выявило признаки тромбоза. 20 (80%) пациентов получали антикоагулянтную терапию независимо от наличия ТЭЛА. 

  • Опубликованы клинические случаи ТЭЛА у двух пациентов, госпитализированных с COVID-19 [2]. Представлены данные компьютерной томографии и выполненной в дальнейшем КАПГ – множественные двусторонние дефекты в просвете долевых, сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии (в одном случае ухудшения респираторных симптомов и повышения D-димера на 10 сутки госпитализации) и сегментарных и субсегментарных ветвях легочных артерий, ассоциированных с консолидацией легочной ткани на периферии (в другом случае КАПГ, выполненной на 6 сутки госпитализации). 

  • Описан клинический случай тяжелой двусторонней COVID-19-ассоциированной пневмонии и сопутствующей острой ТЭЛА у женщины 75 лет, госпитализированной после 10 дней лихорадки и недавнего появления одышки, в отсутствии предрасполагающих факторов риска венозного тромбоза и тромбоэмболии [3]. При ЭхоКГ наблюдалась дилатация и выраженным гипокинез правого желудочка, среднее давлением в легочной артерии 60 мм рт.ст. 

Обсуждаются множественные причины развития ТЭЛА при COVID-19. Помимо традиционных факторов риска венозного тромбоза и тромбоэмболизма рассматривается роль локального внутрилегочного усиления тромбообразования вследствие повреждения эпителия респираторного тракта, дисфункция тромбоцитов и эндотелиальных клеток. Возможным механизмом также может быть развитие коагулопатии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания [4]. В ретроспективном анализе 183 пациентов с COVID-19 критерии диссеминированного внутрисосудистого свертывания во время пребывания в стационаре определены у 71,4% умерших пациентов и 0,6% выживших [5]. 

Повышение только уровня D-димера у пациентов с COVID-19 не может использоваться в качестве доказательства тромботических осложнений. Признаки дисфункции правых отделов сердца и легочная гипертензия при ЭхоКГ могут наблюдаться у пациентов с пневмонией в отсутствие ТЭЛА. Необходима комплексная интерпретация клинической картины (ухудшение респираторных симптомов, нарастание гипоксемии, нестабильность гемодинамики) и данных лабораторного обследования для оценки вероятности ТЭЛА при COVID-19 и принятия решения о необходимости дополнительного обследования (ультразвукового исследования глубоких вен, ЭхоКГ и КАПГ) и влияния полученных результатов на тактику ведения пациентов. 

Следует отметить, что наличие в анамнезе тромботических событий (тромбоза глубоких вен или ТЭЛА), как и прием антикоагулянтов не ассоциированы с повышенным риском заражения COVID-19. Необходим учет состояний, послуживших причиной их назначения (например, при онкологических заболеваниях, само заболевание и противоопухолевая терапия могут привести к иммуносупрессии, которая подвергает пациентов риску инфекционных осложнений) [6]. 

Источники: 

1. Chen, Jianpu and Wang, Xiang and Zhang, Shutong and Liu, Bin and Wu, Xiaoqing and Wang, Yanfang and Wang, Xiaoqi and Yang, Ming and Sun, Jianqing and Xie, Yuanliang, Findings of Acute Pulmonary Embolism in COVID-19 Patients (3/1/2020). https://ssrn.com/abstract= 3548771 или http://dx.doi.org/10.2139/ ssrn.3548771 
2. Yuanliang Xie, Xiang Wang, Pei Yang, Shutong Zhang. COVID-19 Complicated by Acute Pulmonary Embolism. Radiology: Cardiothoracic Imaging 2020; 2(2):e200067 https://doi.org/10.1148/ryct.2020200067 
3. Gian Battista Danzi, Marco Loffi, Gianluca Galeazzi, Elisa Gherbesi. Acute pulmonary embolism and COVID-19 pneumonia: a random association? European Heart Journal, Published online: 30 March 2020 https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehaa254 
4. Driggin E., Madhavan MV., Bikdeli B., et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 18. pii: S0735-1097(20)34637-4. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.031. 
5. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020 Apr;18(4):844-847. doi: 10.1111/jth.14768. Epub 2020 Mar 13. 
6. https://www.worldthrombosisday.org/ news/post/covid-19-thrombosis/
Тромбозы/ТЭЛА Инструментальные исследования