Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Роль визуализации сердечно-сосудистой системы у госпитализированных пациентов с COVID-19 и миокардиальным повреждением

  • У пациентов с COVID-19 и анамнезом сердечно-сосудистых заболеваний и/или сердечно-сосудистыми факторами риска повышен риск летальных исходов [1, 2]. Кроме того, повышение тропонина выше 99 процентиля верхнего референсного значения при COVID-19 ассоциировано с более высоким риском внутрибольничной летальности [3]. Во многих странах из-за опасения перегруженности отделений интенсивной терапии остро стоит вопрос о стратификации пациентов по риску и идентификации тех пациентов, кто может получить наибольшую пользу от интенсивной терапии.
  • Интерпретация повышенных уровней сердечного тропонина при COVID-19 представляет собой сложную задачу, поскольку это может быть связано с широким спектром событий/ состояний, с различными последствиями для прогноза и принятия клинических решений. Для уточнения диагноза и прогноза этих пациентов часто обсуждаются дополнительные визуализирующие исследования.
  • Согласно рекомендациям EACVI, визуализация сердечно-сосудистой системы у пациентов с COVID-19 должна быть ограничена ситуациями, когда результаты «вероятно, существенно изменят ведение пациента или будут жизнеспасающими», для уменьшения передачи вируса, защиты специалистов от загрязнения и ограничения использования средств индивидуальной защиты [4].
  • Настоящая публикация представляет руководство для клиницистов по применению визуализации сердца у пациентов с COVID-19 и предполагаемым миокардиальным повреждением, обсуждается использование результатов для принятия клинических решений.

Клинические ситуации, ассоциированные с повышением тропонина


Инфаркт миокарда (MINOCA)
Гетерофильные антитела, такие как при ревматоидном артрите (тропонин I)
Нарушение функции почек (тропонин Т)
Застойная сердечная недостаточность (тяжелая)
Аортальный стеноз
Диссекция аорты
Тяжелая легочная гипертензия
Эмболия легочной артерии
Тахикардия с нарушениями гемодинамики
Прямое повреждение сердца (травма, аблация, кардиохирургия)
Токсины (например, адриамицин, 5-фторурацил)
ЧКВ
Миокардит, перикардит, инфекционный эндокардит
Цереброваскулярные события
Сепсис, критические состояния
Обширные ожоги
Инсульт, субарахноидальное кровоизлияние
Длительные физические нагрузки на выносливость

Миокардиальное повреждение: дифференциальная диагностика


Подозрение на ИБС


  • У пациентов с COVID-19 может встречаться как острый, так и хронический коронарный синдром. Значимость результатов дополнительных исследований может быть нивелирована вследствие большого количества сопутствующих заболеваний, низкого качества жизни и старческой астении.
  • Необходимо оценить предтестовую вероятность ИБС на основании симптомов, ЭКГ, возраста, пола, предшествующего анамнеза и сердечно-сосудистых факторов риска. При низкой предтестовой вероятности ИБС и/или альтернативном объяснении повышения уровня тропонина дальнейшие визуализирующие исследования не требуются.
  • Если подозрение на ОКС очень велико и пациенты рассматриваются как имеющие высокий риск, следует рассмотреть проведение инвазивной коронарной ангиографии, особенно при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), ИМбпST высокого риска и прогрессирующей стенокардии.
  • У пациентов с ОКС среднего риска КТ-ангиография. МРТ сердца рассматривается как возможная альтернатива.
  • При наличии обструктивной ИБС следует обсудить реваскуляризацию, но вмешательство может быть отложено во время пандемии COVID-19, при условии регресса симптомов и отсутствия маркеров высокого риска.
  • В отсутствие значимых обструктивных стенозов следует рассмотреть другие возможные диагнозы, дальнейшие исследования и лечение проводить по мере необходимости. Этапный подход представлен на рисунке.

Миокардиальное повреждение: дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими состояниями:

  • Миокардит представляет собой гетерогенное состояние у пациентов с COVID-19 с различными механизмами, объясняющими повреждение миокарда, и, следовательно, различными концептуальными терапевтическими подходами: от противовирусной терапии до противовоспалительного лечения. В этом контексте роль визуализации сердца в ведении больных может быть ограничена (у большинства пациентов также имеется множественное повреждение органов, что требует комплексного лечения), но визуализация важна для диагностики, оценки и мониторинга функции миокарда.
  • Визуализирующим исследованием первой линии является эхокардиография, которая может продемонстрировать утолщение миокарда, аномалии движения стенки и выпот в перикарде. Однако для подтверждения диагноза может потребоваться дальнейшая визуализация. Если возможно выполнить, то лучшим тестом для миокардита является МРТ.
  • Перикардит также может присутствовать у пациентов с COVID-19, диагноз должен основываться на классических критериях острого перикардита
  • Инфаркт миокарда с необструктивным поражением коронарных артерий (MINOCA). У таких пациентов рекомендуется постоянный мониторинг ЭКГ с учетом более высокого риска возникновения потенциально опасных для жизни аритмий.
  • Кардиомиопатия Такoцубо или стрессовая кардиомиопатия связана с различной степенью желудочковой дисфункции. Пациентам, у которых подозревается стрессовая кардиомиопатия, следует планировать повторную эхокардиографию через несколько недель для подтверждения восстановления функции.
  • МРТ хорошо подходит для дифференциации инфаркта миокарда, миокардита и стрессовой кардиомиопатии, и это исследование следует рассматривать у пациентов, состояние которых позволяет выполнить сканирование, и у которых установление четкого диагноза имеет клиническое значение. Тем не менее, протоколы МРТ должны быть сокращены, необходимо сосредоточиться на решении ключевых клинических вопросов и избегать длительного времени исследования. Не во всех больницах, где лечат пациентов с COVID-19, будет доступ к МРТ без длительной транспортировки, в таких обстоятельствах выполнение МРТ не следует выполнять.
  • У пациентов с COVID-19, болью в грудной клетке и повышением тропонина часто встречается легочная эмболия. В этой популяции в связи с воспалением наблюдается высокая тромбогенность с частым сопутствующим повышением уровня D-димера. Компьютерная томография грудной клетки (КТ) должна выполняться в случае высокого подозрения, особенно у пациентов с необъяснимым усилением одышки и / или десатурации. Бессимптомный тромбоз глубоких вен может оцениваться при допплерографии.
  • КТ грудной клетки можно использовать для оценки других причин болей в грудной клетке, таких как острые аортальные синдромы. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) является альтернативным методом для этих пациентов, особенно если они находятся в критическом состоянии или их нельзя транспортировать по другим причинам, однако, ее использование следует ограничить, учитывая, что это аэрозоль-генерирующая процедура.
  • ЧПЭхоКГ может быть показано в крайне редких случаях ОКС, при подозрении на разрыв межжелудочковой перегородки или папиллярной мышцы, и они недостаточно хорошо оценены с помощью трансторакальной ЭхоКГ или КТ, до неотложной хирургии, независимо от статуса COVID-19.

Подозрение на сердечную недостаточность


  • У пациентов с COVID-19 с потенциальным повреждением миокарда довольно сложно выявить симптомы сердечной недостаточности. Одышка встречается часто, но может быть связана как с прогрессированием патологии легких, так дисфункцией миокарда.
  • Синдром системной повышенной проницаемости капилляров (SCLS) представляет собой пароксизмальное нарушение проницаемости, которое приводит к резкому массивному перемещению жидкостей и белков из внутрисосудистого в интерстициальный компартмент. В некоторых случаях COVID-19 отек тканей может затрагивать миокард и вызывать его преходящую дисфункцию, потенциально способствуя развитию шока. Увеличение внеклеточного объема миокарда, обнаруженное с использованием T1 и T2 режимов МРТ может быть маркером SCLS у пациентов с COVID-19.
  • Довольно часто встречается легочная эмболия, но ее диагностика затруднена, учитывая, что у многих пациентов увеличение D-димера ассоциировано с системным воспалением.
  • У симптомных пациентов с высоким содержанием тропонина и одновременным повышением BNP/NT-proBNP диагноз сердечной недостаточности является вероятным и должен быть установлен с помощью эхокардиографии, выполненной у постели больного. В случае низких уровней BNP/NT-proBNP вероятность дисфункции миокарда очень низкая, и эхокардиография не должна проводиться.
  • УЗИ легких может помочь разграничить патологию легких и сердца и может быть быстро выполнено у постели больного.
  • У пациентов с высоким содержанием тропонина и шоком, признаками острой сердечной недостаточности, подозрением на дисфункцию правого желудочка, гемодинамическую нестабильность без четких объяснений, шумом в сердце, также показана эхокардиография у постели больного. Это имеет значение для оценки функции миокарда, выявления локальных нарушений сократимости, острой патологии клапанов, неинвазивной оценки гемодинамики.
  • Роль strain методик крайне ограничена из-за умеренного качества эхокардиографической визуализации у этих пациентов и отсутствия записей ЭКГ у большинства из них.
  • Эмболия легких должна быть исключена в случае необъяснимой дисфункции правого желудочка или легочной гипертензии.

Пациент с аритмиями или обмороками


  • У пациентов с COVID-19 с миокардиальным повреждением развитие желудочковых аритмий или синкопе требует исключения миокардита, ОКС, клапанной патологии, кардиомиопатии, дисфункции желудочков. ЭхоКГ у постели больного – исследование первой линии, МРТ и КТ – при необходимости.

Бессимптомный пациент


  • При COVID-19 часто доминируют проявления пневмонии, а кардиальные жалобы/симптомы могут быть стерты или отсутствовать. Интубированные пациенты не могут пожаловаться. Рутинно визуализация сердца не рекомендована. У пациентов с повышением уровня тропонина и миокардиальным повреждением можно рассмотреть, но не выполнять рутинно, визуализирующие исследования если данные ЭКГ не предполагают ИБС/ кардиомиопатию/ миокардит, и пациент гемодинамически стабилен. В редких случаях, у пациентов с анамнезом ССЗ, эхокардиографическая оценка функции миокарда может помочь стратифицировать пациента по риску.

Длительное наблюдение


  • Все пациенты с миокардиальным повреждением должны наблюдаться после выписки, включая выполнение визуализирующих исследований сердца для оценки остаточного повреждения и дисфункции миокарда. Выбор визуализирующих методик у пациентов с COVID-19 и миокардиальным повреждением

Выбор визуализирующих методик у пациентов с COVID-19 и миокардиальным повреждением

B. Cosyns, S. Lochy, ML Luchian, A. Gimelli, G. Pontone, SD Allard, J de Mey, P. Rosseel, M. Dweck, SE Petersen, T. Edvardsen on behalf of the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI). The role of cardiovascular imaging for myocardial injury in hospitalized COVID-19 patients. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, jeaa136, https://doi.org/10.1093/ ehjci/jeaa136

1. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, Vardeny O. Potential effects of coronaviruses on the cardiovascular system: a review. JAMA Cardiol 2020;doi: 10.1001/jamacardio.2020.1286.

2. Chapman AR, Bularga A, Mills NL. High-sensitivity cardiac troponin can be an ally in the fight against COVID-19. Circulation 2020; doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA. 120.047008.

3. Shi S, Qin M, Shen B, Cai Y, Liu T, Yang F, Gong W, Liu X, Liang J, Zhao Q, Huang H, Yang B, Huang C. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020;doi: 10.1001/jamacardio.2020.0950.

4. Skulstad H, Cosyns B, Popescu BA, Galderisi M, Salvo G, Di Donal E, Petersen S, Gimelli A, Haugaa KH, Muraru D, Almeida AG, Schulz-Menger J, Dweck MR, Pontone G, Sade LE, Gerber B, Maurovich-Horvat P, Bharucha T, Cameli M, Magne J, Westwood M, Maurer G, Edvardsen T. COVID-19 pandemic and cardiac imaging: EACVI recommendations on precautions, indications, prioritization, and protection for patients and healthcare personnel. Eur Hear J Cardiovasc Imaging 2020;doi: 10.1093/ehjci/jeaa072.
Миокардиальное повреждение/Миокардит Инструментальные исследования Биомаркеры ОКС/Инфаркт миокарда Тромбозы/ТЭЛА QT/Аритмии/ВСС