Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Ингибиторы АПФ / БРА безопасны и, возможно, обладают протективными эффектами у пациентов с артериальной гипертензией и COVID-19

  • Результаты двух ретроспективных анализов из китайской провинции Хубэй свидетельствуют о том, что, по-видимому, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) не увеличивают смертность среди пациентов с артериальной гипертензией (АГ), госпитализированных с COVID-19.
  • В одноцентровом исследовании [1] не выявлено различий в степени тяжести заболевания или смертности у пациентов, принимавших и не принимавших ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) [1]. В исследование включено 1178 пациентов (средний возраст 55,5 года; 46,3% мужчин), госпитализированных с COVID-19 в период с 15 января по 15 марта 2020 г. Среди 30,7% пациентов с АГ внутрибольничная смертность составила 2,1% (в целом внутрибольничная смертность была 11,0%). В группе пациентов с АГ средний возраст составил 66 лет, 52,2% мужчины, около трети (31,8%) принимали ингибитор АПФ или БРА. Доли пациентов с АГ, принимавших ингибитор РААС, были сопоставимы в группах с и без тяжелого течения COVID-19 (SaO2 ≤93%, ЧДД ≥30 /мин, PaO2/FiO2 <300, инфильтраты в легких >50% в течение 24-48 часов, септический шок, дыхательная недостаточность и / или дисфункция или полиорганная недостаточность): 32,9% против 30,7%; p=0,645. Частота использования ингибиторов РААС также была сопоставимой среди умерших и выживщих: 27,3% против 33,0%; p=0,34.
  • В другое ретроспективное многоцентровое исследование [2] включено 1128 взрослых пациентов с АГ и COVID-19, в том числе 188 пациентов, принимающих ИАПФ / БРА (средний возраст 64 года, межквартильный диапазон (IQR) 55-68 лет; 53,2 % мужчин) и 940 – не принимающих ИАПФ / БРА (средний возраст 64 года, IQR, 57-69 лет; 53,5% мужчин), которые были госпитализированы в девять больниц в провинции Хубэй, Китай, с 31 декабря 2019 г. по 20 февраля 2020 г. С использованием метода псевдорандомизации (propensity score matching) были сформированы когорты на основе переменных, которые, как ожидалось, будут потенциально влиять на прием ИАПФ/ БРА, включая возраст, пол, лихорадку, кашель, одышку, сопутствующие заболевания (диабет, ишемическая болезнь сердца и хроническое заболевание почек), признаки двустороннего поражения легких по данным компьютерной томографии, частоту повышения уровней С-реактивного белка и креатинина. Риск комбинированной конечной точки и соответствующее отношение рисков (ОР) были рассчитаны с использованием пропорциональной модели риска Cox при сравнении групп с и без ИАПФ / БРА.
  • Нескорректированная смертность была ниже в группе ИАПФ / БРА по сравнению с группой без ИАПФ / БРА (3,7% против 9,8%; p=0,01). В модели Cox, рассматривающей лечение как случайный эффект, после поправки на возраст, пол, сопутствующие заболевания и внутрибольничную терапию, смертность от всех причин была ниже в группе с ИАПФ / БРА по сравнению с группой без ИАПФ / БРА (скорректированное отношение рисков [ОРк], 0,42; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,19-0,92; p=0,03). В анализе псевдорандомизации, с последующей корректировкой несбалансированных переменных в модели Cox, также показан меньший риск смертности от COVID-19 у пациентов, которые получали ИАПФ / БРА, по сравнению с теми, кто не получал ИАПФ/ БРА (ОРк, 0,37, 95% ДИ, 0,15-0,89; р=0,03). Дальнейший анализ подгрупп показал, что по сравнению с использованием других антигипертензивных препаратов, прием ИАПФ / БРА также был связан с меньшим риском смертности (ОРк 0,30; 95% ДИ 0,12-0,70; р=0,01) у пациентов с АГ и COVID-19.
  • Таким образом, результаты ретроспективного многоцентрового исследования показали, что среди пациентов с АГ и COVID-19 внутрибольничное использование ИАПФ / БРА ассоциировалось с меньшим риском смертности от всех причин по сравнению с не использованием ИАПФ / БРА или применением антигипертензивных препаратов других классов. Поскольку это было ретроспективное исследование, эти данные должны быть подтверждены в географически разнообразных, проспективных когортных или рандомизированных контролируемых исследованиях. Однако совокупность данных свидетельствует о том, что маловероятно, что стационарное использование ИАПФ / БРА связано с повышенным риском смертности.
  • Franz Messerli (Университет Берна, Швейцария) заявил, что результаты этих исследований согласуются с данными, накопленными в эпоху до COVID-19. Если посмотреть на вирусную пневмонию в целом, то до COVID-19 ингибиторы АПФ и БРА положительно влияли на легочные исходы. F. Messerli отметил, что эти исследования не дают ответа на вопрос каковы эффекты ингибиторов РААС у пациентов с АГ, у которых еще нет COVID-19. Это остается неизвестным. Вполне возможно, и это является гипотезой, которая была выдвинута, что повышение экспрессии АПФ2 увеличивает инфективность, и пациенты, получающие ингибиторы АПФ / БРА, имеют более высокий риск инфекции SARS-CoV2, чем пациенты, не принимающие эти препараты. Однако чрезвычайно важно четко различать инфективность и исходы. Согласно исследованию [2] исходы улучшаются, когда пациент принимает ингибитор АПФ или БРА. Ответ на вопрос об инфективности пока «висит в воздухе».
  • В целом, данные поддерживают опубликованные заявления нескольких международных профессиональных сообществ о продолжении терапии ИАПФ / БРА у пациентов с COVID-19.

1. Li J, Wang X, Chen J, et al. Association of renin-angiotensin system inhibitors with severity or risk of death in patients with hypertension hospitalized for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) infection in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020;Epub ahead of print. 
2. Zhang P, Zhu L, Cai J, et al. Association of inpatient use of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers with mortality among patients with hypertension hospitalized with COVID-19. Circulation Res. 2020;Epub ahead of print. 
https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ journal-scans/2020/04/ 24/12/22/association-of-inpatient -use-of-angiotensin 
https://www.tctmd.com/news/ ace-inhibitorsarbs-safe-possibly -protective-hypertensive-covid-19 -patients
Лечение SARS-CoV-2/АПФ2 /иРААС