Обзор данных о коронавирусе, COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваниях

Блокаторы РААС и COVID-19

Блокаторы РААС и COVID-19
АГ – артериальная гипертензия, Анг I- ангиотензин I, Анг II – ангиотензин II, АПФ – ангиотензинпревращающий фермент 1, АПФ2 – анготензинпревращающий фермент 2, АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II, АТ1Р –рецепторы ангиотензина II тип 1, иАПФ – ингибиторы ангиотензинпрвращающего фермента, ОРДС – острый респираторный дистресс синдром, * - указывает на наличие эффекта в сердце 

Представлен обзор избранных фундаментальных и клинических данных, связанных с аспектами применения блокаторов РААС у пациентов с COVID-19. Проблема использования данных классов препаратов обусловлена особенностями патогенеза COVID-19: инфицирование клетки хозяина SARS-CoV-2 происходит через ангиотензинпревращающий фермент 2.


  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) оказывают различное влияние на ангиотензин II, основной субстрат АПФ2. Несмотря на существенную структурную гомологию между АПФ1 и AПФ2, их активные ферментные сайты различны. В результате ингибиторы АПФ при клиническом применении не влияют напрямую на активность АПФ2. 
  • В перекрестных исследованиях у пациентов с сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий, аортальным стенозом и ишемической болезнью сердца активность AПФ2 в плазме крови была сопоставимой в группах, принимавших ингибиторы АПФ/АРА, и без данной терапии. В японском когортном исследовании с участием пациентов с артериальной гипертензией уровни AПФ2 в моче были выше среди пациентов, которые получали длительную терапию олмесартаном, чем в контрольной группе без лечения, но эта связь не наблюдалась с ингибитором АПФ эналаприлом или с другими АРА (лозартан, кандесартан, валсартан и телмисартан). 
  • Как экспрессия, так и биологическая значимость AПФ2 может варьировать в зависимости от ткани, клинического состояния, коморбидной патологии. По данным ряда исследований пожилой возраст, артериальная гипертензия и сахарный диабет ассоциированы с увеличением активности АПФ2. 
  • В настоящее время отсутствуют данные, показывающие влияние ингибиторов АПФ, АРА на специфическую для легких экспрессию АПФ2 как в экспериментальных моделях на животных, так и у людей. Даже если ингибиторы РААС изменяют уровни и/или активность AПФ2 в различных тканях-мишенях, нет данных об индукции захвата и проникновения белка шипа SARS-CoV-2. Необходимы дальнейшие исследования для определения особенностей взаимодействия между SARS-CoV-2 и РААС. 
  • В настоящее время инициированы клинические исследования для оценки безопасности и эффективности модуляторов РААС у пациентов с COVID-19: изучаются рекомбинантный человеческий AПФ2 (рАПФ2) и лозартан. 
  • По опубликованным данным у 3-20% пациентов с COVID-19 диагностируется острый респираторный дистресс синдромом (ОРДС). На моделях животных с ОРДС продемонстрировано снижение активности АПФ2, её утрата в свою очередь может вызывать чрезмерное накопление нейтрофилов, повышенную проницаемость сосудов и прогрессирование отека легких, что в конечном итоге приводит к ОРДС. 
  • Результаты двухфазного двойного слепого многоцентрового клинического исследования по оценке эффективности применения рАПФ2 GSK2586881 при ОРДС показали, что уровень сывороточного ангиотензина II был выше среди умерших, чем в группе выживших, тогда как GSK2586881 значительно снизил уровни ангиотензина II и интерлейкина-6. Кроме того, после инфузии GSK2586881 повышалась концентрация противовоспалительного сурфактантного белка D. 

Ключевые позиции: 


✓ В настоящее время данные показывают, что ингибиторы АПФ/АРА могут повышать экспрессию и активность AПФ2 в сердце, выполняя защитную роль для сердечно-сосудистой системы. Однако влияние ингибиторов AПФ/АРА на экспрессию AПФ2 в других органах, в том числе в лёгких, остаётся неизвестным. 

✓ Если блокаторы РААС обладают способностью усиливать экспрессию и активность AПФ2 в легких, они могут играть двойную роль при COVID-19. С одной стороны, более высокий уровень AПФ2 приводит к повышению восприимчивости клеток к SARS-CoV-2, с другой стороны, активация AПФ2 может уменьшить выраженность острого повреждения легких, вызванное SARS-CoV-2. 

✓ В настоящее время не рекомендовано инициировать терапию ингибиторами АПФ/АРА у пациентов с COVID-19 без специфических показаний, так как нет доказательств того, что они улучшают прогноз пациентов с COVID-19. 

✓ Резкая отмена блокаторов РААС, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью или перенесших инфаркт миокарда, ассоциирована с ухудшением клинического статуса и неблагоприятными исходами. В свою очередь, влияние терапии ингибиторами АПФ/АРА на повышение риска инфицирования SARS-CoV-2 в настоящее время не доказано. 

✓ Применение рекомбинантного АПФ-2 может быть перспективным методом профилактики и лечения COVID-19, необходимы дополнительные исследования. 

✓ До тех пор, пока не появятся дополнительные данные, экспертами рекомендовано продолжать терапию блокаторами РААС у пациентов как с риском инфицирования SARS-CoV-2, так и при подозреваемых/подтверждённых случаях COVID-19. 

1. Guo J. et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID‐19) and Cardiovascular Disease: A Viewpoint on the Potential Influence of Angiotensin‐Converting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers on Onset and Severity of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection. J Am Heart Assoc 2020; 9: e016219. https://doi.org/10.1161/ JAHA.120.016219. 
2. Sommerstein R. et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID‐19): Do Angiotensin‐Converting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers Have a Biphasic Effect? J Am Heart Assoc 2020; 9: e016509.https://doi.org/10.1161/ JAHA.120.016509. 
3. Vaduganathan M. et al. Renin–Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19. The New England Journal of Medicine. March 30, 2020. DOI: 10.1056/NEJMsr2005760.
SARS-CoV-2/АПФ2 /иРААС